做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司电话销售专线：400-1234567 全国服务热线：95518 电子商务网站：www.e-picc.com.cn做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔管理理赔事业部意外健康险处 2013年9月海口做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司研讨目录一、人伤理赔管理的范围和特点二、人伤理赔管理的重要性三、人伤理赔管理的主要理念四、人伤理赔管理的要点五、人伤理赔管理经验分享做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险车险意外伤害保意外伤害保 险险健康保险健康保险责任保险责任保险涉及险种涉及险种人伤理赔管理的范围人伤理赔管理的范围做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔管理的范围人伤理赔管理的范围交强险交强险商业第三者责任险商业第三者责任险车上人员责任险车上人员责任险做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔管理的范围人伤理赔管理的范围意外伤害保险意外伤害保险 属于人身保险属于人身保险 所有赔案均是人伤所有赔案均是人伤 案件案件健康保险健康保险 人身伤亡与疾病人身伤亡与疾病 附加险与专项附加险与专项 管理方式有很大区管理方式有很大区 别别做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔管理的特点人伤理赔管理的特点专业 人伤管理专业性强。处理人伤案件需要较为丰富的医学知识、法 律知识和保险理赔知识，需要较强的沟通能力和应变能力，需要 复合型的人才。矛盾 人伤案件矛盾突出。由于涉及人的身体伤害甚至死亡，必定引起当事各 方的高度关注。人伤案件大多损失金额较大，也容易引起争议和矛盾。 人伤案件的诉讼率在各类案件中最高。外部 管理中涉及的外部机构众多，协调工作复杂。人伤案件涉及医院、鉴定 机构、交管部门、司法机关等各类主体。法律 法律关系较为复杂。涉及致害人与受害人之间的关系，致害人与保险公 司之间的合同关系，也涉及保险公司于受害人之间的关系。涉及侵权法 律关系和保险合同法律关系。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司研讨目录一、人伤理赔管理的范围和特点二、人伤理赔管理的重要性三、人伤理赔管理的主要理念四、人伤理赔管理的要点五、人伤理赔管理经验分享做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤理赔的业务比重越来越大人伤理赔的业务比重越来越大车险人伤案件数量占比逐年上升赔款金额占比逐年上升意外健康险和责任险人伤赔案随着业务的发展呈现快速增长，案件数和金额都逐年上升。人伤案件不再是边缘性的非典型性的案件类型，而是成本控制、客户服务的重要部分。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司一组数据一组数据车险涉及人伤案件及赔款情况年度赔款-亿增幅案件增幅2009年192.518.42%8369712.86%2010年219.6214.09%8873496.02%2011年274.4924.98%107492021.14%2012年352.2628.33%134015524.67%2013年8月232.76.53%9249329.91%注：赔偿标准为全国各地区五项标准平均数值（城镇居民人均可支配收入、农村居民 人均纯收入、城镇居民消费性支出、农村居民消费性支出和职工平均工资）做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司注：2013年8月，全系统人伤案件赔款占比为38.35%、案件占比为7.54%；根据赔款占比与 案件占比的比较来看，宁波、浙江、湖南、江西、杭州等人伤管控较好；北京、广州、天津 等城市分公司人伤案件占比较小，其中北京为2.29%；江西、湖南和安徽等分公司人伤案件 占比较高，其中江西为16.76%。一组数据一组数据车险人伤案件赔款占比和案件占比情况做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司一组数据一组数据机构标准案均折算系数 天津17592.24 1.30 海南 22100.55 0.74 陕西25920.73 0.87 系统19929.90 1.00 广东18540.20 1.20 山东 22607.15 0.95 青海26296.92 0.83 宁波9569.13 1.29 江苏18802.59 1.09 大连 22840.82 1.20 内蒙古 26669.06 0.96 杭州11345.57 1.15 云南18842.07 0.85 广西 22925.94 0.80 新疆27021.89 0.84 浙江12176.21 1.15 广州19154.35 1.20 厦门 24484.37 1.31 吉林28681.92 0.83 北京12634.00 1.44 重庆20706.01 0.91 贵州 24621.95 0.73 河北28952.67 0.82 上海14708.31 1.44 江西20744.27 0.81 安徽 24885.66 0.90 青岛30280.94 1.07 深圳14785.10 1.69 西藏20898.40 0.85 辽宁 25036.76 0.93 黑龙江 35045.81 0.79 湖南15698.87 0.85 湖北20946.64 0.80 宁夏 25478.27 0.90 河南35611.01 0.77 福建16645.87 1.03 四川21334.82 0.79 甘肃 25735.46 0.74 山西36385.48 0.84 注：2013年8月，为排除车险纯人伤案均赔款受赔偿标准的影响，我们以全国平均标准 105429（五项之和）为基础，对各地区的赔偿标准与平均标准进行比较确定折算系数，然后 对各地的纯人伤案均乘以折算系数，得到一个统一赔偿标准下的各地纯人伤案均赔款，由此 可知宁波、杭州、浙江案均最低，其中宁波为9569.13元。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司一组数据一组数据2013年1-8月已结人伤案件数量和金额（剔除0结案件）险类结案件数-万件结案金额-亿元非车险 人伤意外险45.3412.1健康险26.7612.53责任险10.515.2车险人伤92.49232.7合计175.09272.53注：2013年1-8月，责任险案件中，涉及人伤案件件数占比74.12%，涉及人伤案件 赔款占比82.76%；车险案件中，涉及人伤件数占比7.75%，涉及人伤案件赔款占比 38.35%。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司外部环境变化造成的成本管理压力越来越大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大医疗费用标准提高、人伤损害赔偿标准逐年提升、不利诉讼环境以及鉴定机构的商业化运营增加了人伤案件特别是意外健康险人伤案件的成本压力。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人力资源和社会保障部2009年11月30 日正式发布国家基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录(2009年 版。此次药品目录调整主要针对 西药和中成药， 调整后的新版药品目录的西药和中 成药品种共2151个 （增加了260个新药，增幅为13.7%） 。 西药部分共有药品1164个，其中甲类 349个，乙类791个，另有20个仅限 工伤保险用药，4个仅限生育保险用 药； 中成药部分共有药品987个，其中甲类 154个，乙类833个。医保用药范围扩大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大中国2012年医疗费用增幅10%韬睿惠悦咨询公司发布的2012 年全球医疗费用趋势调研，中国在 2012年的医疗费用增幅将在10%左 右，增长的主要原因为三点： 1、高新医疗技术引起过度医疗； 2、医疗从业者推荐过度医疗服务； 3、医疗技术和设备供应商自身利益 驱动。做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任免除的案件判决赔偿。 非医保费用判决赔偿。 超过事故责任比例判决赔偿。 车上人在第三者限额内判决赔偿。 2011年诉讼案件大增33%，其中山西增116%法院诉讼超赔2010年第六次全国人口普查主要数据公报 大陆31个省、自治区、直辖市和现役军 人的人口中，居住在城镇的人口为 665575306人，占49.68%；居住在乡 村的人口为674149546人，占50.32% 。同2000年第五次全国人口普查相比， 城镇人口增加207137093人，乡村人口 减少133237289人，城镇人口比重上升 13.46 个百分点。 城市化 小城镇建设 农转非 经常居住地城镇人口快速增长外部环境变化造成的成本管理压力越来越大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司项目2010年2011年2012年2013年城镇居民人均可支配收入 16546.58 18432.82 21050.13 25332.21 农村居民人均纯收入 5867.68 6697.56 7875.61 9950.91 城镇居民人均消费性支出 11924.02 13103.93 14685.79 16910.33 农村居民人均消费性支出 4320.43 4749.41 5640.86 6812.83 在岗职工平均工资29983.80 34170.05 38783.80 45173.08 项目同比同比同比同比城镇居民人均可支配收入 8.67%11.40%14.20%20.34%农村居民人均纯收入 5.88%14.14%17.59%26.35%城镇居民人均消费性支出 12.30%9.90%12.07%15.15%农村居民人均消费性支出 9.99%9.93%18.77%20.78%在岗职工平均工资15.93%13.96%13.50%16.47%交通事故赔偿标准逐年提高全国人大常委会关于司法 鉴定管理问题的决定七、侦查机关根据侦查工作的需要设 立的鉴定机构，不得面向社会接受 委托从事司法鉴定业务。 人民法院和司法行政部门不得设 立鉴定机构。 八、各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴 定机构接受委托从事司法鉴定业务 ，不受地域范围的限制。 鉴定人应当在一个鉴定机构中从 事司法鉴定业务。 伤残鉴定商业化中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死 亡的，可以以相同数额确定死亡 赔偿金。 第二十二条 侵害他人人身权益，造成 他人严重精神损害的，被侵权人 可以请求精神损害赔偿。 外部环境变化造成的成本管理压力越来越大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司外部环境变化造成的成本管理压力越来越大外部环境变化造成的成本管理压力越来越大机构同比残补费上海 -0.13% 41.00%青岛 1.22%36.52%黑龙江 2.79%24.74%系统1.44%23.24% 宁夏 -0.13%9.01%浙江 1.24%26.25%杭州2.82%28.69%西藏-3.58% 10.13% 河南 0.12%13.91%四川 1.54%24.18%陕西2.84%19.60%青海-1.84%9.44%江西 0.41%20.07%贵州 1.57%15.48%江苏3.13%29.43%湖北-1.61% 22.60% 山东 0.69%24.37%辽宁 1.84%25.18%广州3.21%29.06%厦门-1.32% 26.38% 天津 0.99%24.30%福建 1.93%22.14%新疆3.46%18.99%深圳-0.91% 11.49% 广西 1.04%16.35%北京 2.10%32.30%吉林3.77%25.12%河北-0.41% 16.38% 安徽 1.05%23.36%大连 2.54%22.84%广东3.94%25.46%重庆-0.34% 22.35% 云南 1.17%19.52%宁波 2.73%27.65%内蒙古 4.20%30.15%海南-0.23% 12.28% 湖南 1.21%20.54%山西 2.77%20.90%甘肃6.5