急性重症胰腺炎的护理2017-5-16胆道系统解剖胆道系统解剖胰腺解剖图重症急性胰腺炎n重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊 类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较 高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%20% 。 n多数研究表明，70%80%的重症急性胰腺炎 是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。 病因n常见的胆道疾病有胆道结石、蛔虫、炎症、水 肿、疤痕等 。n功能障碍：肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹 部的压力升高，影响胆汁与胰液的排泄，甚至 导致胆汁逆流入胰管，从而引发急性胰腺炎。 病因n酗酒或暴饮暴食n因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的病人 以男性青壮年为主，暴饮暴食和酗酒后，可因 大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液素和 胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加，进而引起 乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致重 症急性胰腺炎发病。临床表现n腹痛：是重症急性胰腺炎的主要临床表现之一，持续时间较长，如有 渗出液扩散入腹腔内可致全腹痛。 n黄疸:如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时 ，应考虑有重症急性胰腺炎的可能。 n休克:重症急性胰腺炎常有程度不同的低血压或休克，休克既可逐渐出 现，也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死亡。部分病人可有心律不齐、心肌损害、心力衰竭等。 n高热:在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成 胰腺脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或霉菌感染 临床表现n神志改变 :表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。 n消化道出血重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道 出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致；下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。 n腹水 :腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。 n皮肤黏膜出血 :血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常 有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血(DIC)。脐 周及腰部皮肤表现部分病人的脐周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹 腔内有出血坏死及血性腹水。 临床表现n检查:血、尿淀粉酶一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高 nB超:B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不 均匀等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区。 nCT:CT查是诊断重症急性胰腺炎的重要手段，准确率可达70%80%， 可显示胰腺和胰腺后的图像。重症急性胰腺炎可见肾周围区消失、网膜 囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。病程分期n全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期 病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。n1急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能 障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。n2全身感染期：发病2周2个月，以全身细菌感染、 深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。n3残余感染期：时间为发病23个月以后，主要临床 表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内n残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘 。治疗 n胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有 胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术 ，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明 显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗 ，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。n高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定要 询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂 的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三 酰甘油113mmolL易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至565mmolL以下。 治疗n酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制 ，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强调缓解 Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。 n非手术治疗 :液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。应注 意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测 。 n胰腺休息疗法:如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。n预防性抗生素应用n镇静、解痉、止痛处理。 护理 n1 心理护理n 出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速 ，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此 外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产 生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及 时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识 和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提 高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致 ，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾 病的信心。n2 病情观察及护理n 密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体 征。生命体征及血氧。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症 ，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭 。如果体温仍持续在38.5 以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次 /min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水 、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量20 mL/h 应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明 显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生 。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗 方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。n3 疼痛护理n 密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及 持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病 的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放 松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使 之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵 照医嘱合理使用解痉药或止痛药。n4 补液护理 n 密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏 膜和色泽；准确记录24 h出入水量和水、电解 质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿 量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变 化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、 纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注 意观察尿量、心律、脉搏变化。因急性胰腺炎 早期易出现血容量不足，需要补充大量液体， 预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入 ，需持续均匀滴注。5 营养支持护理n 营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之 一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同 时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的 营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内 营养途径时，尽可能采用肠内营养；若无肠内营养， 尽量采用中心静脉输注全合一营养液；如果从周围静 脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心 端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d 后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。n6 保持引流管通畅n 引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹 腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要 随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲 洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录 每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人 随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握 拔管指征：体温正常且稳定；周围血象正常； 引流量每日少于5 mL；经腹腔B超或CT检查后无脓 腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残 余病灶的再感染，导致病情复发。ERCP适应症n1、阻塞性黄疸原因未明者n2、原因不明的上腹痛或胆管扩张，疑有胰胆疾病者。n3、临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者，或复发性胰腺 炎（缓解期）原因不明者。n4、胆囊切除术后或胆道手术后症状复发者。n5、疑有Oddi氏括约肌功能紊乱需行压力测定诊断者。n6、胰胆疾病需接受内镜治疗者，包括：急性化脓性胆 管炎、急性胆源性胰腺炎。胆总管结石、梗阻性黄疸 术前引流、胆瘘、胰瘘、慢性胰腺炎等。健康教育n 帮助患者及家属正确认识胰腺炎，强调预防 复发的重要性。出院后46周，避免过重和过 度劳累。避免情绪激动，保持良好的精神状态 。指导患者合理的饮食，限制摄入酒、浓茶、 咖啡、调味品及酸辣刺激性食物，避免暴饮暴 食，戒烟酒，避免使用磺胺类、解热镇痛药、 免疫抑制剂及抗胆碱杀虫剂等，积极预防和治 疗胆道疾病，同时需要定期门诊复查。