急诊医学医学发展与质量控制急诊医学医学发展与质量控制江苏省人民医院急诊科江苏省人民医院急诊科张劲松张劲松主要内容主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化2主要内容主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化3PUMCH Emergency Department思考思考-急诊临床工作范围急诊临床工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病 Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 4急诊科医院质量要求急诊科医院质量要求p最快捷、高效的的应急反应流程p最精准的紧急病情评估体系p反应迅速、技能全面的复苏体系p有效的综合紧急器官功能支持体系p全程急诊疾病的PDCA监控5p缺少临床资料！p反应时间不足！p病情不断变化！p综合情况复杂！p病人基础条件各异！急诊临床与专科疾病不同！急诊临床与专科疾病不同！急诊临床特点急诊临床特点67急诊医学临床思维差异急诊医学临床思维差异p传统专科p病人是否有器质性疾病p尤其是本专业系统范围内器质性疾病p强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间p治疗：强调针对病因p急诊专科p病人是否存在危及生命的紧急情况p临床病情判断：利用可能得到的最简便、快捷、可靠最简便、快捷、可靠的方法病史、症状、体征、快速检验、快速影象病史、症状、体征、快速检验、快速影象p判断：加重因素-诱因什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度干预的必要性和最佳方法急诊临床诊疗的重中之重急诊临床诊疗的重中之重p快速识别致病诱因并去除诱因；p评价紧急病理生理学变化；p稳定、纠正病理生理学变化。8急诊科应急反应体系要求急诊科应急反应体系要求p“时间窗疾病”早期识别、快速反应p“时间窗疾病”早期治疗的时间节点把握p“时间窗疾病”顺畅的流程衔接p“时间窗疾病”综合全面的诊疗技术p“时间窗疾病”的PDCA监控910急诊病人的时间急诊病人的时间时 间病情严重度危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗病情评估11时间窗疾病时间窗疾病p定义：特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。p早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致死率和致残率。 12急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题pAMI融栓“时间窗”p严重感染与感染休克的救治存在黄金时间pHayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大!在ICU内开始干预 急诊开始干预死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝13急性救治的时间性急性救治的时间性p创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。p强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。p“黄金时间”没抓住，常有严重后果14急诊医学的应急反应的诊疗措施急诊医学的应急反应的诊疗措施p针对最严重的生理紊乱p在临床医学所有手段中选择p最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施主要内容主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化15PUMCH ER Guo Shubin *16三级医院急诊科组织构架三级医院急诊科组织构架不同医院管理结构模式差异大p急诊挂号、分诊区域p急诊门诊（流水）区域p急诊抢救区域p急诊留观区域p急诊EICUp急诊重症监护及综合病房p急诊手术室p急诊支持系统：超声、放射（含有CT）、检验、药房、收费、病案等17合理的流程、组织架构管理合理的流程、组织架构管理 以危重病人为中心急诊管理模式以危重病人为中心急诊管理模式传统门急诊模式：以医生为中心模式医生为中心模式挂号分诊就诊各项检查等待报告复诊18新型急诊模式以危重病人为中心以危重病人为中心主要内容主要内容p急诊医学发展需求p急诊医学体系建立p急诊医学功能规划与质控p急诊医学质控信息化19科学高效的急诊科功能规划科学高效的急诊科功能规划p完善的紧急病情评估体系p紧急脏器复苏技术及相应的仪器设备p紧急脏器功能支持技术及相应的仪器设备所具备的技术及条件应该适合各类急危重症所需的评估、复苏及支持技术！20急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立p急诊分诊体系p急诊生命指标参数监护体系p急诊临床检验评估体系p影像学特殊检查评估p循环功能评估p呼吸功能评估p神经功能评估p消化功能评估p血液系统评估p21急诊挂号、分诊区域功能定位急诊挂号、分诊区域功能定位p接诊挂号，办理就诊手续；p对急诊病人病情做初始评估并分诊；p识别高风险的危重病人；p协调处理急诊区域各类事件；p避免急诊就诊风险的重要一环；p应急反应的启动点22p分诊正确p高危病人识别与即刻反应p危重症优先就诊p高度信息化分诊体系质 控 要 求 重 点急诊门诊（流水）区域功能定位急诊门诊（流水）区域功能定位p对病情分诊在III、IV类的病人进行诊治；p对就诊病人的风险进行再评估；p负责III、IV类的病人短期留观、留点；p具有专科急诊诊室:口腔、ENT以及独立的妇产科、儿科诊室p外科缝合及处置室；23p质控重点：识别需要紧急处理病人如急性肾衰急诊抢救区域功能定位急诊抢救区域功能定位p对急诊就诊的I、II类病人进行紧急脏器功能复苏与支持；p完成进一步治疗所需进行的操作；p是急诊最重要的初始救治单元p有条件分为复苏区域和抢救区域；24p完善的紧急评价及紧急复苏与支持体系p高效快捷应急反应p高度信息化临床决策与质控体系质 控 要 求 重 点急诊病房功能定位急诊病房功能定位p收治急诊区域内不能收入专科病房的病人；p接受从各类ICU转出病人；p需要动态监护的病人；p急诊手术或急诊治疗后需要密切观察；25p诊疗标准、规范化p精细化诊疗的体现p人性化管理病房贯穿始终p完善的信息化系统支持质 控 要 求 重 点急诊分诊急诊分诊p病人病情分诊-Triagep症状分诊p疾病分诊p分诊后病情再评估！p高危病人分诊p生命体征不平稳；p生命体征平稳，但有可能发生恶化；p生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；p“时间窗疾病分诊”。2627分诊时病情危险程度判断依据分诊时病情危险程度判断依据u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG、心肌酶等急急 诊诊 病病 情情 分分 诊诊 质质 控控2829急诊紧急病情评估急诊紧急病情评估p紧急临床评估：病史、症状、体征评估；p器官功能及内环境状态评估：临床检验评估！p病理解剖结构评估：影像学（超声、X线、CT、MRI、造影）；p动态功能状态评估:生命体征检测、循环动力学监测、呼吸力学监测、脑功能监测等。30急危重症病情评估临床需求急危重症病情评估临床需求p最快的时间内！p最直接p获得生命支持的同时（在患者床旁）获得与病情相关的临床资料急诊的亚专业 （中国医师协会急诊医学分会 2015）1院前急诊医学: pre-hospital emergency medicine2急诊感染学: Acute infection emergency medicine3急危重症医学: Emergency ICU急性中毒学: Acute Toxicity medicine复苏医学: Resuscitation medicine 创伤医学; Traumatic medicine急诊环境医学: Enviromental Emergency mendicine急诊科医疗质量控制指标(卫计委2015） 结构性指标（医师、护士、监护设备、监护床位） 时间性指标 效率性指标1. 医师病患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医生总数占同期急诊科接诊 患者总数（万人次）的比例。 计算公式：医师病患比=急诊科固定在岗（本院）医生总数（人）/同期 急诊科接诊患者总数（万人）100% 意义: 反应医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。一、结构性指标上海急诊质量控制标准（六）急诊科医师与床位编制标准 1、日均急诊量500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增 加50人次， 每班增加在岗急诊医师1名。 留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。 急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。 抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师 在岗负责抢救室工作。 2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名， 如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊 医师1名。 留观床位或急诊病房60张。床位医师比按 10.2编制配备。 急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制 配备。 抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每 班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。 2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名， 如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊 医师1名。 留观床位或急诊病房60张。床位医师比按 10.2编制配备。 急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制 配备。 抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每 班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。 3、日均急诊量200300例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。 留观床位或急诊病房40张。床位医师比按 10.2编制配备。 急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制 配备。 抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作。 3、日均急诊量200300例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。 留观床位或急诊病房40张。床位医师比按 10.2编制配备。 急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制 配备。 抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作。 4、日均急诊量100200例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。 留观床位或急诊病房30张。床位医师比按 10.2编制配备。 急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制 配备。 抢救床3张。按3名急诊科医师编制，急诊科 医师负责急诊抢救工作，。 5、日均急诊量100例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师12名 。 留观床位或急诊病房1020张。