急性肾损伤护理 （Acute Kidney Injury，AKI）第二军医大学附属长征医院急救科ICU 邵小平背景急性肾衰竭 （Acute Renal Failure， ARF）急性肾损伤 （Acute Kidney Injury， AKI）医院获得性ARF发病率增加老年人ARF的发病率是年轻人的5倍 ICU的ARF发病率最高死亡率高达50%重在预防、正确诊断、早期治疗急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI ）AKI的定义以下任一： 48小时内肌酐增加0.3mg/dl（26.5mol/L） 已知或推测在过去7天内，肌酐增加至基线1.5倍或以上 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时以上AKI的流行病学 发生率逐年上升 院内 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%) 死亡率高 ICU透析病人 50% 预后不佳 ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRDMurugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011AKI的危险因素损伤因素易感因素脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病高龄循环性休克女性烧伤黑种人创伤CKD (慢性肾脏疾病)心脏外科手术(尤其是CPB*)慢性疾病(心脏,肺和肝脏)非心脏大手术糖尿病肾毒性药物癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素原发病治疗呼吸支持 营养支持肾脏支持多脏器支持治疗(MOST)Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747危重病人的救治危重病人的救治概述/40年代-血液透析（平板型）/60年代-空心纤维透析器/1977年-血液滤过（Kramer教授）/1995年形成连续性肾脏替代治疗 (CRRT)/2000年-危重病血液净化CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱等的平衡，清除对身体有害的成分,替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT Continuous Renal Replacement TherapyCRRT优点：u缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式；u更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小；u溶质清除率高，有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重 ARF患者的预后。CRRT Continuous Renal Replacement Therapyu腹膜透析：PDu血液透析：HDu连续肾脏替代治疗：CRRTu血浆置换：TPEu血液灌流：HPu血浆滤过吸附：CPFAu免疫吸附：Immuno- adsorptionu人工肝：molecular adsorbent circulation system血液净化包括CRRT的治疗模式SCUF 缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF连续性血液透析滤过CHFD 连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝命 名 方 法 频率 Continuous Slow Continuous 血管通路 Veno-venous Arterio- venous透析方式 Ultrafiltration H=HF=Hemofiltration HD=Hemodialysis HDF=HemodiafiltrationH 血 D 透 F 滤 U超 CRRT 作用方式的转换SCUF CAVH CVVHCAVHD CVVHDCAVHDF CVVHDF+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液 +透析液-置换液 +透析液超滤率上升溶质清除上升 超滤率上升+置换液 +透析液+置换液 +透析液+置换液CRRTCRRT的原理的原理?半透膜半透膜弥弥 散散对对 流流超超 滤滤半半 透透 膜膜半透膜一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范围 内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通 过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能 通过 透析膜橫截面 血液滤过器的结构血液滤过器的结构空心纤维膜空心纤维外面 (透析液滤出液 ) 空心纤维里面 (血液)血液入口血液出口透析液和滤 出液出口透析液入口扩散扩散/ /弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion溶质移动溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧， 逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。 用于清除小分子溶质或电解质。对流作用对流作用 convection溶质拖移溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过 半透膜的移动，称对流。 跨膜的动力是膜两侧的水压差， 通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。 用于清除中大分子量的溶质。 溶质随水移动CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）CRRT适应症适 应 症肾脏疾病非肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）：伴血流动 力学不稳定，需要持续清除过多水分 或毒素慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿 毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不 稳定等急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎严重全身炎症反应综合征挤压综合征少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、 肝功能衰竭和败血症休克的患者强大的净化效应 （传统）Blood Purification调节内环境平衡 （现代）Regulate Homeostasis组织间隙置换作用 （最新）Intercellular replacementCRRT的临床应用机理CRRT治疗清除致病介质，维持内环境稳定Purification and Modulation改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis保护重要脏器功能，防止功能衰竭Multi-organ support therapyCRRT并发症（一）技术性并发症 气栓滤器或血透器功能丧失液体和电解质平衡紊乱血管通路不畅管道连接不良血流下降和体外循环凝血CRRT并发症（二）临床 并发症出血血栓感染 败血症低温营养 丢失CRRTCRRT的观的观 察及护理察及护理严密病情变化液体管理血管通路机器运行状态CRRT的观察及护理26 CRRT的护理系统评估 需明确的处方事项 心血管系统监测 呼吸系统监测 消化系统监测 泌尿系统监测/液体平衡监测 神经系统监测 CRRT液体平衡计算 持续体外管路参数监测 体温监测 静脉置管护理 电解质平衡 CRRT体外管路护理 警报处理27 系统评估 Overall assessment 原因 患者既往病史和目前治疗的信息有可能影响患者治疗结 果 患者既往的参数正常值范围和目前参数的对比可明确患 者病情趋势 护理 应当获取以下的相关信息： 既往史，目前诊断，目前治疗，药物治疗，实验室数据 ，过敏史28 需明确的处方事项 Prescription parameters 稀释法- 配套选择时 置换液- 品种和配方 CRRT模式 抗凝剂(种类、负荷量、维持剂量、监测项 目、留取标本的时间) 允许血流的速度、冲洗频率及量 平衡要求严密观察病情变化严密观察病情变化生命体征的 监测常见并发症 的观察严密观察病情变化严密观察病情变化方 法采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处 理当显示的参数发生变化时，应立即对患 者的病情进行重新评估，并及时通知医师对 治疗方案加以调整。生命体征的监测严密观察病情变化严密观察病情变化方 法采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处 理当显示的参数发生变化时，应立即对患 者的病情进行重新评估，并及时通知医师对 治疗方案加以调整。生命体征的监测CRRT病人监测连续监测心电图 体温 观察生命体征 体外循环每小时监测CVP RR 液体平衡每日两次监测电解质 血糖 凝血指标 血常规每日一次监测肾功能 肝酶每周监测微量成分 血脂常规监测用药 微生物CRRT与药代动力学关系药代动力学药物因素CRRT因素患者因素药物清除途径药物的分子量药物的蛋白结合率血液净化三种模式:弥散.对流.吸附透析膜.滤膜的性质血流量.透析液流速及超滤率基础疾病新陈代谢药物名称分子量HD的影响CRRT的剂量哌拉西林/三唑 巴坦哌拉西林：539.5 ；三唑巴坦： 322.3可透过，2.25g q8h (CrCL +50 to -150 mmHg动脉压 -350mmHg原因 处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE 动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套 导管在静脉内位置偏移固定导管， 病人身体移动恢复，寻找舒适的体位 血液流速过快感受器失灵调整POD动脉压力呈极端负压状态静脉压350mmHg 静脉压力呈极端正压状态 确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵跨膜压TMP 0300mmHg原因 处理血流量 减低置换液流速 置换液流速 减低病人每小时脱水量脱水量 增加血流速增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套 或停止治疗滤器下降压P P=滤器压-静脉压 正常范围 0150mmHg-150200mmHg偏高 250mmHg 最高限值值 200mmHg以上考虑虑更换换配套原因：管道夹夹住或扭结结，传传感器失灵，漏气等血液中有气泡 AIR IN BLOOD原因 处理气泡 将气泡赶至POD(调节液体平面 ) 配套安装不够紧密 夹闭POD和采样口两气泡捕捉器 消毒采样口 其他：利器 注射器推入NS，抽出其体内平衡小结 理解CRRT 规范程序 预防及时处理