急性胰腺炎病人的护理（acute pancreatitis，AP）急性胰腺炎 疾病概要 护理疾病概要概 念 急性胰腺炎（AP）:是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至 坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐 、发热、血胰酶升高为特点。疾病概要分类 轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP） 重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP ）疾病概要病因和发病机制 胆道疾病 大量饮酒和暴饮暴食 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 某些传染性疾病 药物:噻嗪类利尿剂、激素、四环素、磺胺药 其它：十二指肠球后溃疡、十二指肠憩室炎等 特发性胰腺炎疾病概要胆石症与胆道疾病病 因胆石症与胆道疾病病 因 胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石 重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60% 我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 胆石症与胆道疾病病 因胆源性胰腺炎发生机制 壶腹部嵌顿 胆石通过学说： Oddi括约肌暂时性或功能性梗 阻 Oddi括约肌松弛 胆管炎症及其毒素的作 用病 因饮 酒 乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加； 乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；病 因暴饮暴食 短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由 于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；病 因手术与创伤 腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎； ERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。病 因内分泌与代谢障碍 任何引起高钙血症的原因（如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等） 任何原因的高脂血症 妊娠 糖尿病昏迷 尿毒症病 因胰管阻塞病 因胰管结石病 因胰管结石病 因药 物 药物 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 四环素、磺胺药 机制 直接损伤胰腺组织 使胰液分泌增加 使胰液粘稠度增加病 因特发性胰腺炎 急性胰腺炎中有部分患者病因不明，临床上将原因不明的 胰腺炎称为特发性胰腺炎。病 因病因和发病机制 机制不清：胰腺自身消化 近年的研究揭示，急性胰腺炎时，胰腺组织的损伤过程中产生一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等，这些炎症介质和血管活性物质如一氧化氮、血栓素等还导致胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。疾病概要急性胰腺炎胰腺血管、淋巴 管、胰腺实质和导管的改变A 正常胰腺 ； B 轻型胰腺 炎，胰酶进入间质；C、D 重型胰腺炎，胰酶增多， 血管渗出，叶间渗出骤增 ，静脉扩张、郁血、循环 血量减少，内脏动脉收缩 ；E：坏死型胰腺炎，动脉 痉挛，静脉血栓形成、淋 巴管被红细胞堵塞，血供 不足、坏死。疾病概要临床表现 腹痛：是最主要的症状（几乎100%的患者） 恶心、呕吐及腹胀：2/3的患者出现 发热 ：多在3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。疾病概要临床表现 黄疸 合并胆管结石，引起胆管阻塞； 肿大的胰头压迫胆总管下端 肝功受损出现黄疸 黄疸越重，提示病情越重，预后不良。疾病概要临床表现 低血压及休克 多见于急性重型胰腺炎 低血容量性休克、中毒性休克 主要表现：烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉搏细弱，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、 BUN升高、肾功衰竭等。疾病概要临床表现 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起 麻痹性肠梗阻致肠道积气、积液引起腹胀 疾病概要临床表现 手足抽搐 为血钙降低所致 系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪 组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为 不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降。 如血清钙2 mmol/L，则提示病情严重，预后差。疾病概要临床表现 体征 轻症胰腺炎：体征较轻，症状与体征不相符。 重症胰腺炎：上腹部或全腹部压痛，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音。少数患者可出现Grey-Turner征、Cullen征。并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。并发症的体征。疾病概要Grey Turner征疾病概要Cullen征疾病概要并发症 局部并发症 全身并发症 疾病概要局部并发症 胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状； 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。疾病概要胰腺假性囊肿疾病概要胰腺假性囊肿疾病概要全身并发症 急性呼吸衰竭（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能 缓解； 急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高； 心力衰竭、心律失常、心包积液 消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺 坏死穿透横结肠所致；疾病概要全身并发症 胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症 常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； 高血糖 多为暂时性 慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎疾病概要实验室和其它检查一、白细胞计数二、淀粉酶测定1、血淀粉酶：起病后6-12小时开始升高，48小时下降，持续3-5天；2、尿淀粉酶：升高较晚，在发病后12-24小时开始升高，持续7-10天。疾病概要实验室和其它检查三、血清脂肪酶测定1、正常值0.21.5 mg%2、发病后24小时开始升高，可持续510天，超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。3、因其下降迟，对较晚就诊者有助诊断。 疾病概要实验室和其它检查四、血清钙测定1、正常值不低于2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 )2、在发病后两天血钙开始下降，以第45天后为显著3、重型者可降至1.75 mmol/L，提示病情严重，预后不良。疾病概要实验室和其它检查五、C反应蛋白1、是组织损伤和炎症反应的非特异性标志物2、发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能 六、生化检查：血糖、血钙、血脂、血钾等疾病概要影像学检查 了解胆囊和胆道情况 有无胰腺脓肿和假性囊肿 有无腹水等疾病概要急性胰腺炎诊断流程 疾病概要诊断和鉴别诊断 轻症和重症胰腺炎的区分非常重要，以下表现应当按重症 胰腺炎处理：（1）临床症状：休克征象（2）体征：腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征、麻痹性肠梗阻征象、腹水征（3）实验室检查:血钙低于2 mmol/L，血糖高于11.2 mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降；（4）腹水中淀粉酶活性增高（5）胰腺B超或CT显示胰腺组织坏死、液化的征象疾病概要治 疗 应根据病变的轻重加以选择 原则上MAP以内科处理为主 对SAP，特别是胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理。疾病概要内科治疗一、一般治疗和生命指征监测1、三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质测定2、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、中心静脉压测定3、动态观察腹部体征和肠鸣音改变。4、记录24 h尿量和出入量变化疾病概要内科治疗二、饮食1、禁食2、胃肠减压疾病概要内科治疗三、补液1、目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。2、补液量：包括基础需要量和渗入组织间隙的液体量疾病概要内科治疗四、镇痛1、可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)2、不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。疾病概要内科治疗五、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用1、生长抑素及其类似物(奥曲肽)：（1）奥曲肽用法：首剂推注0.1 mg，继以25 50 g/h静滴维持治疗。（2）生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g /h维持静滴。疾病概要内科治疗六、质子泵抑制剂(PPI)：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。疾病概要内科治疗七、血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善微循环的药物，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。疾病概要内科治疗八、抗感染治疗1、对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。2、应遵循：抗菌谱广（革兰阴性菌和厌氧菌）、脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。疾病概要内科治疗九、激素的使用1、一般不用2、重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或 病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是出现ARDS时； 或有肾上腺皮质功能不全者可应用。 3、甲基强的松龙4080 mg静脉推注，每日可重复使用 23次，连用35日。疾病概要内科治疗十、营养支持 1、轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。2、重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持。3、营养途径：以肠外营养为主，1周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。并可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。疾病概要内科治疗 十一、中药治疗可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服，外敷或 灌肠等。 疾病概要鼻空肠管疾病概要鼻空肠管疾病概要鼻空肠管疾病概要鼻空肠营养疾病概要外科治疗一、适应证1、重症胰腺炎经内科治疗无效者2、胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时3、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。4、诊断未明确与其他急腹症难以鉴别时疾病概要外科治疗二、方法1、胰包膜切开及引流 2、病灶清除术 3、胰腺切除 4、持续腹腔灌洗5、胆系手术 疾病概要腹腔灌洗疾病概要内镜治疗 治疗性ERCP：可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可 减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达 90%以上。 疾病概要内镜治疗方法 -ENBD 如因为结石过大、过硬 无法取出或者大量结石 一次无法全部取出时， 宜留置鼻胆管进行引流 。疾病概要内镜治疗方法 -ERCP+EST疾病概要护 理护理护理评估 病史评估 详细询问病史：有无胆道疾病、有无酗酒及暴饮暴食 评估病人腹痛的情况：部位、性质、诱因、加重或缓 解的因素、发作史及有无伴随症状 全身评估 全身状况 腹部体征 实验室及其他检查护理常用护理诊断一、疼痛 腹痛与胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关二、有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、出血有关三、体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关护理护理措施及依据一、疼痛：腹痛1、嘱绝对卧床、协助病人弯腰、屈膝侧卧位2、遵医嘱禁食与胃肠减压3、遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡4、评估用药后疼痛减轻的程度、性质和特点有无改变5、出血坏死性胰腺炎病人注意观察有无多器官功能衰竭的表现。6、评估病人有无并发症（局部、全身） 7、监测腹部体征及腹内压护理护理措施及依据二、有体