示范病房 现场审核办法及有关要求1医政司医疗处基本要求 科学 客观 公正 公平专家组构成 评审组由5人组成（原则上） 其中专家4名 肿瘤（或疼痛）专业2人 护理专业1人 药剂专业1人 联络员1名现场审核流程审核组组长介绍参加审核的专家并致辞（5分钟）医院汇报 （10分钟）专家现场查看 （2小时）专家审核资料、病历 （1小时30分） 专家汇总讨论 （15分钟）审核结束 （总计约4小时）现场不反馈分数，可以现场指出存在的问题。基本形式 一是“听” 听取医院、科室的全面汇报； 二是“看” 查阅医院、科室在创建活动中的工作文件和相关资料， 看看开展工作的“痕迹”； 三是“谈” 与有关医护人员交谈，了解实际工作情况； 四是“走” 实地走访病区，查看相应的配套措施是否到位； 五是“抽” 抽查相应数量病历和处方，评价落实情况。专家检查的步骤和方法 现场查看 包括肿瘤门诊和病房（候选科室为肿瘤科时， 如设有疼痛科，一并查看）。 在病房随机抽查2名医师、2名护士、3名患者， 询问相关内容。 资料和病历审核 各位专家按分工审查 现场查看的主要内容内容项目标准评价方法创建示范病房科室基本标准肿瘤科床位数查阅文件资料、实地考查独立设置肿瘤科门诊科室开展示范病房创建活动组织落实情况1.组织管理（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作查阅文件记录、实地考查（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作现场随机抽医师2名7现场查看的主要内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况1.组织管理（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作现场随机抽查护士2名（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册实地考查2.疼痛评估（4）病床旁有疼痛评分表实地考查3.疼痛规范化治疗（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等现场抽查3位患者8现场查看的主要内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况4.患者教育（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考查药剂管理3.处方管理（2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物查阅处方、座谈考查项目2.疼痛科（1）开展疼痛科临床诊疗工作，床位数实地考查9资料和病历审核分工护理专家： 创建示范病房科室基本标准 医院开展示范病房创建活动组织落实情况 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 的第1条：组织管理 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 的第4条：患者教育 考查项目（加分项）的第3条：科研教育资料和病历审核分工肿瘤专家（2名）： 查看10份终末病历、5份门诊病历、5份会诊记录 ， 10份运行病历，10份门诊处方及其他资料 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第2条：疼 痛评估 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第3条：疼 痛规范化治疗 考查项目（加分项）的第1条：疼痛评估 考查项目（加分项）的第2条：疼痛科病历审核内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况2.疼痛评估（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录随机抽查运行或2011年3月终末病历10份（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率90%抽查2011年3月以后终末病历10份12病历审核内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况2.疼痛评估（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单抽查运行病历5份3.疼痛规范 化治疗（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径抽查运行病历5份（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率75%随机抽查运行或2011年3月终末病历10份13病历审核内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况3.疼痛规范 化治疗（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药查住院医嘱、门诊处方各10张（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理查医嘱或病程记录5份（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80%随机抽查终末病历10份14病历审核内容内容项目标准评价方法科室开展示范病房创建活动组织落实情况3.疼痛规范化 治疗（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录随机抽查2011年3月后的会诊记录5份（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率95%抽查门诊病历5份考查项目1.疼痛评估（1）体温单中，是否有疼痛评估记录查阅病例2.疼痛科（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力提供1份以上介入治疗病历15资料和病历审核分工药剂专家： 药剂管理 麻醉管理候选医院需准备的材料 准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超 过10分钟）。 准备相关文件资料。 准备候选科室的病历. 准备运行病历，随机抽取检查。 准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检查 。 准备参与癌痛诊疗的医生、护士的名单及资质 证书，随机各抽取2人检查。（名单和证书均 存放于科室）随机抽查资料的办法 根据医院提供的清单，随机抽取今年的终末病历10份、门诊病历5份、会诊记录5份，以及运行病历10份； 在听取汇报和实地查看期间，请医院准备好上述资料，联络员陪同抽取并确认。纪律要求 一是严格遵守各项纪律，自觉维护国家机关的良 好形象。 二是既要坚持原则、敢于批评，又要谦虚谨慎， 以理服人，遇事多商量、多沟通。 三是轻车简从，不搞前呼后拥，不住政府定点接 待单位以外的其他宾馆饭店。 四是廉洁自律。要严格执行有关廉政规定，婉谢 应酬、婉拒礼物。 五是专心致志。参加检查评估的同志要把工作安 排好，集中精力，专心致志。 谢谢！ 感谢各位专家一直以来对医政司工作的支持！关于GPM实施过程中常见问题检查标准： 病例抽查：抽今年以来的病例 制度建立中：让医务科或质控科提供GPM纳入医院医疗质量 管理体系的记录或报表 治疗有效率：指疼痛评分降至3分以下 药品配备：会查药剂科采购记录，强调剂型要配齐。 处方管理：只查门，急诊。不查病房，而且专家明确说病 房一天用量无法执行，病房不查处方！ 关于滴定：不要求照搬NCCN，可以用长效制剂如OXY做滴定 如何确定是规范化用药：按时给药，按阶梯给药,口服首选 -如果芬太尼贴剂购入数量大，更要好好查查都用在哪些 病人上了？是否真不能口服？ 如发现造假，取消评选资格