徐晓重症医学科目 录机械通气基础知识1机械通气临床应用指南2机械通气原理呼吸机的基本构造n气源n吸气控制开关n加温加湿装置n呼气控制开关n控制系统机械通气目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症2、降低呼吸功耗、缓解呼吸肌疲劳3、防止肺不张4、肌松剂保驾5、稳定胸壁。 机械通气适应症 1、外科术后呼吸支持2、危重患者呼吸衰竭治疗重症肺炎、肺出血、窒息、缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合症 早产儿肺透明膜病 3、呼吸肌功能障碍 机械通气相对禁忌症1、气胸及纵膈气肿未行引流，肺大泡及肺囊肿2、低血容量性休克未补足血容量3、严重肺出血、气管食管瘘 应用指征 1、自主呼吸微弱或消失、呼吸明显增快2、 通气障碍PaCO2 50mmHg3、氧和障碍PaO250mmHg、4、肺泡广泛病变5、心衰、休克管理目标1、提供足够的肺泡通气2、尽可能低浓度的氧提供充分的氧供3、胸内压潜在危害最小，防止肺泡塌陷4、正压通气时保证病人呼吸机同步，病人安静5、提供合适的呼吸机负荷机械通气的分类 1、负压与正压2、有创与无创3、定容、定压、定时负压通气负压通气 无创通气人工气道建立n1.经口气管插管导管内径：4.0+（年龄4）插管深度：12+ （年龄2）X线拍片导管头部应位于第三胸椎水平 n2.经鼻气管插管鼻插管选用导管号码比经口插管小12号，插 管深度长23cm n3.气管切开插管有创通气 有创通气有创通气呼吸机种类定容型通气：最常用，吸气向呼气切换通过 容量来控制。即呼吸机送气达到预设容量后停止 送气，依靠肺和胸廓的弹性回缩力被动呼吸。能 保证恒定的潮气量，但由于潮气量、吸气时间、 流速固定，容易出现人机对抗，当肺顺应性较差 或气道阻力增加时，使气道压过高。呼吸机种类定压型通气：吸气向呼气切换通过预设压力来 控制，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持 该压力水平，而潮气量是由气道压力与PeeP之 差及吸气时间决定。以限制气道压过高和预防 呼吸机相关性肺损伤，但潮气量不稳定，较少 出现人机对抗，常用于气道高阻力和肺顺应性 差的病人。呼吸机种类定时型通气常与定 压型通气模式结合使用 ，常用于新生儿和婴幼 儿。呼吸机常用通气模式 （1） A/C(辅助控制通气)（2） SIMV (同步间歇指令通气) （3）PSV (压力支持通气)（4）PEEP(呼气末正压)和 CPAP(持续气道正压通气)（5）BiPAP(双水平气道正压通气)（6）特殊通气模式：反比通气；压力限定通气；APRV(气道压 力释放通气)； PRVC （压力限制、容量保证）等 (7) 高频通气(High Frequency Ventilation，HFV)可分四 类：高频正压通气，高频 喷射通气，双向高频喷射通气和高频 震荡通气 。 A/C（辅助控制通气）n是辅助通气和控制通气两种模式的结合，当患 者自主呼吸频率低于预设频率或患者吸气努力 不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预设的参数 通气，当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于 预设的频率进行通气，但潮气量为预设的。有 触发时为辅助通气，无触发时为控制通气，临 床用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者。缺点： 病人自主呼吸较强时容易产生人机对抗和过度 通气。n参数设置：触发灵敏度、潮气量（压力）、通 气频率、吸气流速（吸气时间 ）。（1） A/C(辅助控制通气)SIMV （同步间歇指令通气 ）n是自主呼吸与辅助通气相结合的通气模式，在 触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正 压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自 主呼吸存在，通过调整预设IMV的频率改变呼 吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，指 令呼吸可以预设容量或预设压力，用于撤机前 的过度和长期部分通气支持。n参数设置：触发灵敏度、潮气量（压力）、控 制频率、吸气流速（吸气时间 ）。（2） SIMV (同步间歇指令通 气)PSV （压力支持通气）n属于部分通气支持模式 ，潮气量、吸气时间、吸气流 速和深度都由病人控制，即病人触发通气并控制呼吸 频率和潮气量，当气道压力达到预设的压力支持水平 时，且吸气流速降低至低于阈值水平时由吸气相转为 呼气相。优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌做功， 较少发生肺气压伤。缺点：潮气量不稳定，可能发生 通气不足或通气过度，常用于自主呼吸频率正常，呼 吸肌力量不够的病人，为脱机前准备。n参数设置：触发灵敏度、压力、压力上升速度、呼气 敏感度流速。报警设置：窒息时间或呼吸频率，最低 潮气量和分钟通气量。（3）PSV (压力支持通气)PEEP（呼气末正压）和 CPAP（持续气道正压通气）nCPAP是在自主呼吸的前提下，吸气相呼吸机产生持续 的正压气流，正压气流大于吸气气流，在呼气相活瓣 系统给呼出气流以一定的阻力，使整个呼吸周期内气 道压力均大于大气压。PEEP是指呼吸机在吸气相产生 正压，将气体压入肺内，在呼气相气道正压逐渐降低 ，但呼气末正压并不降至零，而仍保持在某一设定的 正压水平。PEEP优点：防止肺泡萎缩，改善肺顺应性 ，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值，提高动脉血 氧分压。缺点：增加气道峰压，引起肺气压伤，减少 回心血量，降低心排量。临床判断最佳PEEP的标准： 在此PEEP下，Fio260mmHg，循环保持 稳定。通常在压力-容积(P-V)曲线的低拐点（LIP）或 LIP之上2 cm H2O。常用于ARDS、急性肺水肿、 COPD急性加重期病人。BiPAP（双水平气道正压通气）n是指在吸气相和呼气相分别能够对吸气压力、时间以 及呼气压力、时间进行调节。BiPAP有两种工作模式： 自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后 备通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。当自主呼 吸时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动 时间切换的背景通气PCV。优点： 该模式允许患者在 两种不同压力水平上自主呼吸，可预设气道压，从而 防止气压伤，对循环系统影响较小。临床用于ARDS 、 COPD、哮喘、呼吸衰竭的早期治疗。优点：不需建立 人工气道，操作方便，适用于有较好的意识状态、咳 痰能力、自主呼吸能力及血流动力学稳定病人。并发 症有漏气、胃扩张、误吸、排痰障碍、局部皮肤损伤 、睡眠时上呼吸道梗阻等。BIPAP（双水平气道正压通气）n参数设置：nIPAP(P1吸气压力1025cmH2o)nEPAP即PEEP（P2呼气压力35 cmH2o）n吸气时间(t1 0.81.2S)n呼吸频率n触发灵敏度nPS水平nFiO2BIPAP(双水平气道正压通气)n无自主呼吸时：定压型通气 PCV+PEEP、压力控制反比通气n存在间断自主呼吸时:PC-SIMV、 PC-SIMV 、APRVn持续自主呼吸时：P1=P2即CPAP、PSV+PEEPBIPAP(双水平气道正压通气)nBiPAP通气时患者的自主呼吸较少受干扰，当 Tinsp持续较长时，增加平均气道压力(Pmean) ，可明显改善患者的氧合；BiPAP通气时可由 CV向自主呼吸过渡，不用变更通气模式直至呼 吸机撤离。该模式具有压力控制模式的特点， 但在Phigh水平又允许患者自主呼吸；与PSV合 用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡， 因此，该模式既适用于氧合障碍型呼衰，又适 用于通气障碍型呼衰特殊通气模式：n反比通气n压力限定通气nPRVC等（压力限制、容量保证）nAPRV(气道压力释放通气)机械通气的参数设置n潮气量(Vt)： 610ml/Kg，确保足够的气体交换及病 人的舒适性，维持气道压力3035 cmH2on呼吸频率（Rate）：成人1220次/分，限制性通气障 碍者如ARDS20次/分；阻塞性通气障碍812次/分。新生儿4050次/分，婴幼儿3040次/分，年长儿 2030次分 n流速（Peak Flow）：4060L/min，选择恒流（方波 ）或减速波（更符合生理）婴幼儿410升分 n吸气时间为0.81.2s，婴幼儿0.40.8 s。nI/E：1：1.52：阻塞性通气障碍者吸呼比为1：22.5 ；限制性通气障碍者为1：11.5。 机械通气的参数设置 触发灵敏度(sensitivity)：压力触发为-0.5 -1.5cmH2O，流速 触13L/min，合适的触发灵敏度使患者更舒适，促进人机协调 。氧浓度（FiO2）：一般设置为50%以下，并设法维持 SaO290%，以免发生氧中毒。若氧浓度60%且SaO290% 可适当增加Peep的水平。FiO2下调太快易诱发肺血管痉挛. 呼气末正压 (PEEP)：一般设置 412cmH2O，小于5cmH2O时 一般不会影响血流动力学的改变,婴幼儿210cmH2O 。湿化器: 婴幼儿机械通气时温度以3235为宜 机械通气的报警设置呼吸频率：835次/分；潮气量与分钟通气量：能满足病人最低生理需要气道高压：峰压上限510 cmH2O 气道低压：58 cmH2O窒息时间：1020S呼吸机常见报警及处理（1）气道压力过高 （2）气道压力过低 （3）低潮气量和分钟通气量 （4）低氧浓度 （5）窒息报警 （6）安全阀打开 气道压力过高n原因：管道挤压或折曲；管道内湿化 水潴留；气道分泌物多；病人呃逆、 咳嗽；套囊部分脱落形成活瓣；气管 套囊脱至皮下；报警设置不当等。n处理：检查管道，清除管路积水；吸 痰；镇静；更换套管。 气道压力过低n原因：管道脱落、管道回路漏气，气囊 漏气等。n处理：检查管路、气囊，必要时更换。 低潮气量和分钟通气量n原因：报警下限设置偏高；通气量设置偏高 ；套囊充气不足、破裂；管道漏气；气管套 管脱出；自主呼吸减弱等。n处理：合理设置；重新充气囊或更换套管； 检查管道；不能解决，请维修人员。氧浓度过低n原因：氧气压力不足；氧气连接管漏气； 氧电池耗竭；氧混合器故障等。n处理：连接管道；更换氧电池。 窒息报警n原因：病人自主呼吸微弱或骤停；呼吸机 脱开；呼吸机报警设 置不合理。n处理：选用合适通气模式，设置合理的报 警参数，连接呼吸机。安全阀打开n原因：保险丝烧毁；电线插头接触不 良，电源无电。n处理：脱开呼吸机，用皮囊通气，并 寻求解决。人工气道管理n妥善固定导管，每班评估，记录刻度，口腔护理 每日至少2次湿化温度37左右；湿化液选择0.45%N.S或蒸馏 水气囊管理：充气911ml，以鼻尖硬度为宜，使用 气囊压力表n气道吸引：压力100120mmHg，无菌操作，可 选用封闭式吸痰，以保持通气支持的连续性及防 止交叉感染。人机对抗的处理n查找分析原因，不能解决，立即脱机用 皮囊n查找呼吸机是否故障n 评估通气模式是否合适n必要时镇静、肌松并发症的观察气管插管相关并发症：导管移位、气道损伤、人 工气道梗阻、气道出血。 气管切开并发症：出血、气胸、皮下气肿和纵膈 气肿、切口感染、气道梗阻、吞咽困难、气管 食管瘘、气管软化。 正压通气相关并发症：气压伤、肺不张、感染（ VAP ）、氧中毒、低血压与休克、胃肠道胀气 、呼吸机相关的膈肌功能不全等。呼吸机相关性肺炎（VAP） 预防n床头抬高30n严格手卫生、无菌吸痰。n呼吸机接头、管道、湿化装置定时更换。n室内定时空气紫外线消毒，限制人员探视。n尽量减少机械通气时间，减少气压伤，依据痰 培养及药敏试验调整抗生素，预防二重感染。n加强营养；尽早拔除各种留置导管。n口腔护理每天至少2次，减少口腔细菌定植。n定时翻身拍背吸痰、体位引流，避免气道损伤 。n做好气囊管理，每班监测气囊压力，防止气管 粘膜损伤和误吸。 撤机（1）撤机方法：T管脱机、SIMV、CPAP、PSV （2）撤机前进行3min SBT试验呼吸机撤离 n撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛 除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包 括4项内容：n导致机械通气的病因好转或被祛除。n氧合指标：PaO2/FiO2150300 mm Hg； PEEP58 cm H2O；FiO20.40；pH7.25 ；n血流动力学稳定，无心