第十一章 精液检查The examination of semenKEY PONITS1.The aim of spermatic fluid examination, the collection of specimen and correct method of examining. 2.Physical examination of spermatic fluid and the clinical significance. 3.Methods, evaluation and clinical significance of sperm activity，sperm activity rate，sperm motility rate，sperm density and hypoosmotic swelling test，HOS.一、概述1.精液是由精子和精浆构成。 2.生精细胞在曲线精管内由精原细胞、初级精母细胞 、次级精母细胞、精子细胞到精子，大约需70天左右 。 3.精浆由精囊液(50%-65%)、前列腺液(30-34%)、外 加睾丸、附睾、尿道旁腺、尿道球腺分泌的少量液体 混合而成。4.精子的发生 5.精子的贮存 成熟的精子70%左右贮存于附睾尾部，少部分贮存 在靠近输精管附睾段内 6.精液检查精子：形态、数量、功能 精浆：生化、免疫学、微生物学等精液检查的目的A.评价生育功能 B.辅助男性生殖系统的疾病诊断 C.输精管结扎后的疗效观察 D.计划生育的科研 E.为人工受精和精子库筛选优质精子 F.法医学鉴定影响精子发育的各种因素激素、温度、药物、放射性、营养等1.激素 睾酮(间质细胞产生)促进精子发生，LH促睾 酮产生，FSH促进雄激素结合蛋白合成增加。2.理化因素 A.温度影响明显，局部受热可使生精细胞退化 萎缩，精母细胞及精细胞核内出现空泡，精细胞不 能完成变态过程。B.放射等因素对精子发生的不良影响，其作用与 射线剂量正相关C.微波、营养不良、酗酒、维生素A、E的缺乏 、某些药物（尤其是抗癌药物）对生精过程影响更 大，环磷酰胺和节育药物棉酚都能特异地抑制生精 过程D.年龄有一定的影响，中年（一般50岁）以后， 生精过程明显减弱，精液中畸形精子和死精子显著 增多二、标本采集1.采集标本前要禁欲（包括无遗精或手淫）3 7天（30岁以下23天，3040禁欲35天，40以 上禁欲57天） 2.要将精液全部排入洁净的干燥容器中注意事项：1.天冷时要注意保温 2.禁用避孕套采集标本、禁用性交中断法 3.对于少精症或无精症要复查23次方可 4.微生物检查时要用无菌容器三、一般性状检查1.量 精液量正常为2.06.0ml，平均为3.5ml，少于 1.5ml或大于8.0ml可视为异常。精液量减少（精浆不足 ）不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，影响受精。 精液量减少常见于精囊腺和前列腺病变，使分泌功能减 退，特别是结核性病变，可造成精液量减少，甚至无精 液排出。逆行性射精也可减少2.外观呈灰白色或淡黄色，血性精液可能与精囊、前列腺 的病变有关3.粘稠度 刚排出的精液迅速凝成胶冻状，然后逐渐液化，先 天性双侧输精管缺如常伴有精囊的不发育，因此，这 类患者的精液是不凝固的 4.气味 正常精液具有粟花和石楠花的特殊 气味，由前列腺 液产生5.液化时间精液液化主要是由于前列腺分泌的精液蛋白酶所致 精液不液化症常见于前列腺和精囊疾病的患者 精液粘稠度增加提示前列腺的液化酶系统分泌异常四、化学检查主要用来评价副性腺的分泌功能 前列腺 柠檬酸、锌、酸性磷酸酶等 精囊 果糖和前列腺素等 附睾 左旋肉毒硷、甘油磷酸胆硷、葡萄 糖苷酶等1.pH测定应在标本留取后1小时内完成。 正常pH值为7.28.0，偏酸性精子的活动力和代谢 水平呈直线下降，反之碱化达8.4时，常见活动力 增加，过于硷性，精子活力又下降。 pH7并伴有少精症，可能是由于输精管，精囊或 附睾发育不全。2.果糖由精囊产生，它是精子活动的主要能源。 正常浓度9.1117.67mmol/L。 精浆中富含果糖，由精囊腺将血糖转化为分泌而来， 是精子能量的主要来源，其含量高低直接影响精子的 活力。3精浆酸性磷酸酶 精浆中ACP来自于前列腺，属前列腺酸性磷酸酶（ prostaic acid phosphatase,PAP），测定方法有磷酸 苯二钠和-硝基酚比色法。精浆中的ACP测定有助于了解前列腺功能和前列 腺疾病的诊断；酸性磷酸酶有促进精子活动的作用 ，精浆中酸性磷酸酶活性减低，精子活动力减弱，可 使受精率下降；精浆中的ACP明显高于其他任何体液 ，因此，ACP测定是法医鉴定有无精液最灵敏的指标 。4.精浆LD-X活性测定 LD-X存在于睾丸、初级精母细胞、精子细胞、精子以 及精浆中，LD-X对于睾丸组织与精子细胞具有组织特 异性，以精子含量最高，约占LD-X的80%90%。 LD-X测定常用电泳法，但较繁琐，直接比色法，方法 简便，易于普及。5精子顶体酶活性测定 一种蛋白水解酶，经常以无 活性酶原形式存在，当精子头 部进入卵细胞透明带时，才被 激活，水解卵细胞透明带，使 精子与卵子融合，在受精过程 中起重要作用。它还能促进生 殖道中激肽释放，从而增强精 子活力和促进精子运动。 6.锌能促进生殖器官的发育，维持正常生精功能，提高 精子浓度的活力； 锌减低可致生殖器官发育不良，精子生成减少，死 精症等。五、显微镜检查1精子活率（sperm activity rate） 【方法学评价】 湿片法简便、快速、应用广泛，但该法较主观，且影 响因素多，结果误差较大，重复性较差。活体染色法操作较为复杂，费时，但较客观反映死活精子 比例，结果准确、可靠、重复性好，试剂易配制，易 保存。【参考范围】湿片法：70%（精液离体3060min内）伊红染色法：75%（精液离体3060min内）【临床意义】 精子活率检查主要用于男性不育症的诊断。有活 动力的精子达45%，即使精子数0.5109/L，仍能受孕。2活动力（sperm motility）精子向前运动的能力，是直接反映精子质量的一项 指标。WHO将活力分4级，用%率表示。a.快速前向运 动；b.慢或呆滞的前向；c.非前向；d.不动。有显微镜 检查、连续摄影法和精子质量分析仪测定等方法。【参考范围】 射精60min内，a级精子应25%；或a和b级 精子之和50%。 【临床意义】 精子活动力下降，见于：精索静脉曲张； 生殖系统非特异性感染以及使用某些药物（抗代谢药 、抗疟药、雌激素）等。3.精子计数【参考范围】 精子浓度：（50100）109/L；WHO： 20109/L；精子总数：40106/次。 【临床意义】 一般认为20109/L为不正常，连续3次检查皆低 下者可确定为少精症，多次未查到精子为无精症。临 床上亦可见到精子浓度20109/L仍能生育。精子浓度减低见于： 先天性或后天性睾丸疾病如睾丸畸形、萎缩、结 核、炎症、肿瘤等； 精索静脉曲张； 输精管阻塞、精囊缺陷； 重金属或放射线损害； 某些药物如抗癌药或长期服用棉酚； 50岁以上老年人等。4.精子形态分析正常精子形态: 正常精子外形似蝌蚪状，由头、体（颈、 中段）、尾（主、末段）构成。头部正面观呈 卵圆形，侧面观呈扁平梨形，长约4.05.0m ，头部轮廓规则，顶体覆盖头部表面的1/3以 上。体部轮廓直而规则，长约57m。尾部 细长，弯而不卷曲呈鞭毛状，长约5060m 。异常精子形态： 头部异常：常见有大头、小头、锥形头、无定 形头、空泡样头、双头、无顶体头等；体部异常 ：常见有体部肿胀、不规则、弯曲中段、异常薄中 段；尾部异常：常见有无尾、短尾、长尾、双尾 、卷尾等；联合缺陷体：精子头、体、尾均有或 其中两者有不同程度异常 。【参考范围】 正常精液中异常精子数20% 【临床意义】 如正常形态精子30%，称为畸形精子症 (WHO)，畸形精子40%，即会影响精液质量， 50%常可致不育。5.精液中非精子细胞成分检查 (1)未成熟生殖细胞：是指各阶段发育不完 全的生精细胞（spermatogenic cell），包括 精原、初级精母、次级精母和发育不完全的精 子细胞。这些细胞胞体较大，不具有尾部，应 注意与白细胞和上皮细胞区别 精原细胞初级精母细胞次级精母细胞精子细胞（2）其他：正常精液中有少量WBC（5/HP） 和上皮细胞，偶见RBC。精液RBC、WBC增多可 见于生殖系统炎症、结核、恶性肿瘤等。精液中白 细胞1109/L的病人称为白细胞精子症，表明存 在感染六、免疫学检查1抗精子抗体测定 AsAb有IgG、IgA、IgM、IgE 4种类型，其 中IgE-AsAb只参与变态反应，与免疫不孕、 流产无关，IgM-AsAb是近期感染指标。 AsAb分类： 凝集性、制动性和结合性作用机制：由于精子制动抗体的作用或因精子被粘附在宫 颈粘液上，影响精子通过子宫颈管;抑制精子顶体酶的活性，使精子不易穿透包绕 卵细胞的卵丘、放射冠和透明带;抑制精子与卵细胞膜的融合;导致胚胎死亡或流产。2.精浆免疫抑制物 （seminal plasma immunoinhibition material， SPIM）SPIM和MIM活性减低与不育（孕）、习惯性流产、 配偶对丈夫精液过敏发生密切相关。近来研究发现 SPIM与HIV及生殖道肿瘤的发生密切相关。3.精浆免疫球蛋白精浆免疫球蛋白主要是IgA、IgG，相当于血 清中的 【参考范围】IgG：28.616.7mg/L。IgA： 90.357.7mg/L。IgM：2.31.9mg/L 【临床意义】 AsAb阳性者，IgG、IgM增高；正 常人精浆中分泌性IgA含量很低，生殖道炎症时， 分泌性IgA增高；生殖道感染早期IgM增高 。七、微生物检查由生殖道感染所致男性不育症发病率 比非感染性高4倍，男性生殖道感染时，可从 精液中检出30多种微生物。微生物感染可使 精子凝集、制动或受到破坏等导致不育。通 过对精液进行涂片或培养，能及时发现致病 菌，对男性不育诊断、治疗有重要意义 八、精子功能检查精子功能检查包括精子穿透试验（体内和体外 ）、精子尾部低渗肿胀试验、精子顶体反应、精子速 度试验、精子运动轨迹试验等多种能反映精子生存周 期中各阶段功能完整性的试验。穿透试验对衡量精子 生育力非常有效，临床上已将精子穿透率作为人工受 精的特异性指标之一1体内穿透试验（in vivo penetration test ） 通过观察性交后若干小时内，宫颈粘液中活 精子数量和活动情况，来评价精子对宫颈粘液的穿 透性和在粘液中生存的时间和质量2精子-宫颈粘液玻片穿透试验 利用精液与排卵期宫颈粘液在玻片上形成交 界面，观察精子的穿透力，有助于了解宫颈粘液的 情况及精子的穿透运动功能 3精子-宫颈粘液接触试验（sperm- cervical mucus contact,SCMC）主要目的是检查精液和宫颈粘液内是否存在 损害精子运动功能的AsAb及其损害程度。4仓鼠卵-精子穿透试验（human sperm- hamster egg penetration test）亦称精子穿透试验（sperm penetration test,SPT），属体外穿透试验，是测定精子获能、 顶体反应和结合卵子能力的一种技术复杂而严格的 生物学试验，综合反映精子受精能力。5精子低渗肿胀试验（humam sperm hypoosmotic swelling test,HOS） 观察精子在低渗溶液中的变化情况，来检测精子 膜的完整性 ， 本法操作简便、快速，且与其他精子功 能试验有良好的相关性，为临床上较为理想的精子功能