“高血压”-用“心”认识湘潭中心医院心内科 陈少伟（一）什么是高血压 和高血压病 ？ （二）为什么要用“心”去认识 “高血压”？ （三）老年高血压需要治疗吗？ （四）高血压怎样治疗？（一）什么是高血压 和高血压病 ？什么是高血压？国内外医学权威组织规定，在没有使用 降压药物的情况下，至少测量两次非同日血压，收缩压大于或等于140毫米汞柱和/或 舒张压大于或等于90毫米汞柱，称为高血 压。 什么是高血压病？ 高血压病，又称原发性高血压，是指查不出 明确病因而以血压持续升高为主要表现的一种 独立性疾病。什么是高血压病？ 在高血压患者中，高血压病占95%，另 有少数是继发高血压，高血压病时， 必须排除继发性高血压。既往有高血 压病史，目前正在服用降压药，血压 虽低于140/90毫米汞柱，仍诊断为高 血压病。（二）为什么要用“心”去认识 “高血压”？ 高血压流行现状令人堪忧972,000,000人160,000,000人2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数我国高血压患者人数（二）为什么要用“心”去认识 “高血压”？ 高血压病患病率及控制率流行病学特点75岁以上605040302010700 75岁以上6574岁5564岁1086420 75岁以上6574岁5564岁我国各年龄段高血压患病率（ ）各年龄段高血压控制率（）中国高血压病流行病学 6.1%18.8%患病率控制率一高 high患病率 18.8%三低 low 知晓率 30.2% 治疗率 24.7% 控制率 6.1%2004年中国居民营养与健康状况调查 high incidence but low control rate高血压病不仅仅是血压升高 靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能障碍 脑小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR药物数量CVD 危险高血压病程进展; 10 50 yrs心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡高血压: 脂质代谢紊乱 糖代谢异常 血压调节异常无心血管疾病 高血压前期高血压 + 靶器官损害高血压 + 临床疾病Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 （二）为什么要用“心”去认识 “高血压”？ 夜间高血压的危害： 夜间血压持续升高，对心、 脑、肾等靶器官构成持续性 损害。 夜间高血压患者中风和心肌 梗塞的风险增加3倍。（二）为什么要用“心”去认识 “高血压”？ 血压降低 8/4 mmHg/心脑血管事件降低比例0脑卒中CHDCV死亡38%22%11%主要CV事件 全因死亡18%心脑血管事件降低比例 (%)-10-20-30-4022%N=162,341BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-35抗高血压治疗随机试验结果-50-40-30-20-100心衰脑卒中冠心病Risk reduction (%) Moser 358.（三）老年高血压需要治疗吗？ Framingham心脏研究中关于7594岁老年人随 收缩压变化的心血管疾病死亡率曲线心血管疾病死亡率(%)收缩压（mmHg）（三）老年高血压需要治疗吗？ J 型曲线MI或卒 中发病 率(%)MI Stroke6060 to7070 to8080 to9090 to100100 to110 11005101520253035随访期间的平均舒张压 (mm Hg)Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.（三）老年高血压需要治疗吗？ 启迪血压达标水平-2007年ESC/ESH高血压防治指南： 治疗建议 老年病人的初始降压治疗应逐步降压，特别是合并冠 心病患者，体质较弱的病人中。 “7584岁轻度高血压目标血压值为 140/90mmHg，而收缩压 160mmHg先达到中间 目标值150mmHg，如果耐受再降至140mmHg。 ”（2009JSH） 当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制 仅使不到50的患者受益，同时对多种危险因素综 合干预才能获得更大的益处。 基于目标的选定来选择合适的药物。（四）高血压怎样治疗？降压治疗根本目的： 最大程度降低心脑血管事件风险1降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血压病的治疗方法 非药物措施非药物措施 药物治疗措施药物治疗措施 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量盐与高血压关系密切 食盐量摄入增加时，血压明显升高 Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.中国人群食盐摄入量远高于 WHO推荐的摄入量 王文 主编. 盐与高血压. 2009: 1-3.2002年全国营养调查：中国人群食盐摄入量高于欧美 Stamler J, et al. Journal of Human Hypertension, 2003,17 : 759-775 (Appendix table).降压药物治疗原则降压药物治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗主主 要要 的的 降降 压压 药药 物物利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）-受体阻滞剂1. 利尿剂 双氢克尿噻有低钾、低血容量、早搏及升 高血糖、尿酸、血脂等不良反应，但可通 过减少用量和联合用药来避免。因此，目 前主张双氢克尿噻6.2512.5mg，一天一次 。吲哒帕胺除低钾外，无其他不良反应， 是一种具有心脏保护作用的利尿剂，一次 1.252.5mg，一天一次。2. 阻滞剂 受体阻滞剂作用于交感神经系统Goodman and Gilman. Pharmacologic Basis of Therapeutics, 第十版，第十章.http:/www.mc.uky.edu/pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html中枢 效应 压力感受 器反射颈动脉窦颈胸神经节肾脏Angio Angio 窦性心律每搏输出量心输出量末梢神经元全身血管阻力开始提高， 然后下降各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度 与其他 降压药相当 Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量-14-12-10-8-6-4-20利尿剂受体 阻滞剂ACEIARBCCB收缩压降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒张压降低幅度利尿剂受体 阻滞剂一个好的受体阻滞剂 美托洛尔1选择性 + 脂溶性 内在拟交感活性第一个选择性第一个选择性1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 超过超过2020年的全球临床应用经验年的全球临床应用经验 最多循证医学证据最多循证医学证据降压疗效优于其他1受体阻滞剂 （比索洛尔） Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.4周8周*静息时血压自基线的变化（mmHg）与比索洛尔相比:P0.01-31.4-12.6-34.7-14.1-35.2-18.4-38.9-20.8-45-40-35-30-25-20-15-10收缩压舒张压收缩压舒张压比索洛尔 美托洛尔缓释片降低运动时心率优于比索洛尔 Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch. 1990;22:224-9.美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片常用的 -阻滞剂 美托洛尔 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔 卡维地洛3.钙拮抗剂 降压作用强、临床效果好 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险 疗效显著 抗心绞痛作用 对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 无绝对禁忌证 患者顺从性好，长期使用仍然有效CCB的血管选择性存在差异 血管选择性血管选择性钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂代表代表血管血管/ /心脏选择性心脏选择性冠脉血流冠脉血流心肌收缩心肌收缩非高度非高度血管选择性血管选择性硝苯地平硝苯地平14:114:1 地尔硫卓地尔硫卓7:17:1 维拉帕米维拉帕米1.4:11.4:1 高度血管选高度血管选择性择性波依定波依定 118:1118:1 0 0Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985不同血管选择性CCB降低主要心血管终点 事件存在差异 1.Lancet 2004; 364: 84957./ 2.Lancet 2000; 356: 36672 . 3.Journal of Hypertension 2005, 23:21572172 ./ 4.Circulation. 1995,92: 1326血管选择性血管选择性药物药物负性肌力负性肌力作用作用试验研究试验研究对比药物对比药物主要终点主要终点事件减少事件减少高度血管选高度血管选择性的择性的CCBCCB非洛地平非洛地平缓释片缓释片无无FEVERFEVER研究研究安慰剂安慰剂阳性阳性非高度血管非高度血管选择性的选择性的CCBCCB硝苯地平硝苯地平控释片控释片有有INSIGHTINSIGHT研究研究复方阿米洛利复方阿米洛利阴性阴性ACTIONACTION研究研究安慰剂安慰剂阴性阴性短效短效硝苯地平硝苯地平有有1616研究荟萃研究荟萃- -增加死亡率增加死亡率常用的钙拮抗剂波依定（非洛地平缓释片非洛地平缓释片） 拜心通（硝苯地平控释片硝苯地平控释片） 施慧达（左旋氨氯地平） 络活喜（氨氯地平） 尼群地平 心痛定4. ACE抑制剂(ACEI)转换酶抑制剂也是老年人高血压病人 的常用药物，主要用于高血压合并左室肥 大、心衰、心肌梗塞、糖尿病、肾脏损害 的老年人。双侧肾动脉狭窄、肾衰（血肌酐大于 3mg/dl）者禁用。此类药主要不良反应是干咳和高钾。常用的ACE抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利 咪哒普利 培哚普利5.血管紧张素