高血压急症广东省人民医院广东省人民医院急危重症医学部急危重症医学部 陈纯波陈纯波来自高血压的挑战中国高血压患病率中国高血压患病率qq1958195819591959年年5.1%5.1%qq1979197919801980年年7.73%7.73%qq19911991年年13.58%13.58%qq20022002年年18.8% 18.8% 1.61.6亿亿来自高血压的挑战中国高血压防治指南，中国高血压防治指南，20052005年修订版年修订版来自高血压的挑战来自高血压的挑战qq高血压所致靶器官如心、脑、肾功能损害的发病高血压所致靶器官如心、脑、肾功能损害的发病 率很高率很高qq急危重症很多与高血压有关急危重症很多与高血压有关qq脑卒中发病率脑卒中发病率250/10250/10万万qq冠心病发病率冠心病发病率50/1050/10万万qq高血压引起的心脑血管病死亡人数高血压引起的心脑血管病死亡人数260260万万/ /年年高血压急症qq与血压急速升高有关的一些术语与血压急速升高有关的一些术语高血压脑病高血压脑病高血压危象高血压危象重症高血压重症高血压qq不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于 描述血压升高的危急程度并指导治疗描述血压升高的危急程度并指导治疗qq内容有所不同，甚至比较混乱内容有所不同，甚至比较混乱急进型高血压急进型高血压恶性高血压恶性高血压高血压急症等高血压急症等CherneyD,StrausS.ManagementCherneyD,StrausS.Management ofof patientspatients withwith hypertensivehypertensive urgenciesurgencies andand emergencies:emergencies: a a systematicsystematic reviewreview ofof thethe literature.Jliterature.J GenGen InternIntern Med,2002,17(12):937 945.Med,2002,17(12):937 945.高血压急症qq美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合 委员会（委员会（JNC JNC ）将其分为高血压急症、高血）将其分为高血压急症、高血 压次急症最为简单明了压次急症最为简单明了qq定义的简明化有利于急诊与监护处置定义的简明化有利于急诊与监护处置高血压急症qq高血压急症：血压严重升高的同时伴有脑、心高血压急症：血压严重升高的同时伴有脑、心 或肾等靶器官的急性功能衰竭或肾等靶器官的急性功能衰竭qq属急、危重症，需要在严密监测下静脉给药使属急、危重症，需要在严密监测下静脉给药使 血压立即降低血压立即降低qq发病率发病率1 12 2300300万万/1.6/1.6亿亿高血压急症qq血压严重升高？血压严重升高？qq过去：过去：SBP200 mmHgSBP200 mmHg，DBP120DBP120130 mmHg130 mmHg当当DBPDBP高于高于140140150 mmHg150 mmHg和和/ /或或 SBPSBP高于高于220 mmHg220 mmHg时，时， 无论有无症状亦应视为高血压急症无论有无症状亦应视为高血压急症qq现在：现在：SBP180 mmHgSBP180 mmHg，DBP120 mmHgDBP120 mmHgqq血压升高是必备条件，但血压升高是必备条件，但血压的绝对水平血压的绝对水平又是又是 模糊的模糊的高血压急症qq严重的靶器官损害：严重的靶器官损害：不是指靶器官的慢性、进行性损害不是指靶器官的慢性、进行性损害而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭不但衰竭，而且往往已经危及生命不但衰竭，而且往往已经危及生命qq靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是另是另 一个必备条件，这是明确的一个必备条件，这是明确的高血压急症qq23%23%56%56%的高血压急症有可查明的继发性高血压的高血压急症有可查明的继发性高血压主动脉缩窄主动脉缩窄药物导致或药物相关药物导致或药物相关睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾血管疾病肾血管疾病库兴氏综合征库兴氏综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病MansoorMansoor GA,FrishmanGA,Frishman WH.ComprehensiveWH.Comprehensive management of hypertensive emergencies management of hypertensive emergencies and and urgencies.Hearturgencies.Heart Dis,2002,4(6):358-371. Dis,2002,4(6):358-371.高血压急症高血压次急症q高血压次急症是指血压剧烈增高而尚无急性靶器 官功能衰竭q允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内 用药，可口服用药q属于急症，但不一定是危重症急症与次急症的鉴别诊断q均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在于有无急 性的严重的靶器官损害q血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低与是否伴 有急性靶器官损害不成正比例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性 高血压患者血压高达210/120mmHg可能无明显症状，前者 隶属于高血压急症，而后者则被视为高血压次急症急症与次急症的鉴别诊断q有时候很难马上区分究竟是高血压急症还是高血 压亚急症例如，患者因头痛、恶心就诊，发现血压重度升高，需 要进一步观察病情和获得其他检查结果，才能建立准确 的诊断急症 VS 次急症高血压急症高血压急症高血压次急症高血压次急症 症症 状状有有几乎没有几乎没有 急性血压升高急性血压升高是是是是 急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无 住院住院需要需要不需要不需要 加强监护加强监护需要需要不需要不需要 治疗途径治疗途径静脉用药静脉用药口服药物口服药物 血压下降速率血压下降速率数分钟至数小数分钟至数小 时时数小时至数天数小时至数天评估有无继发性高血评估有无继发性高血 压压需要需要需要需要诊治思路相关病史资料相关病史资料qq既往高血压诊断和治疗经过既往高血压诊断和治疗经过qq血压升高的程度、时间血压升高的程度、时间qq是否存在诱发因素：是否存在诱发因素：精神创伤、过度紧张与疲劳精神创伤、过度紧张与疲劳内分泌功能失衡内分泌功能失衡服用可能升高血压的药物服用可能升高血压的药物拟肾上腺药物等拟肾上腺药物等突然停用降压药物，尤其是可乐定、受体阻滞剂等突然停用降压药物，尤其是可乐定、受体阻滞剂等qq有无脑、心、肾、视力等功能障碍有无脑、心、肾、视力等功能障碍诊治思路查体查体qq血压测量血压测量qq心肺有关查体心肺有关查体qq神经系统有关查体神经系统有关查体qq肾脏有关查体肾脏有关查体qq眼底检查眼底检查恶性高血压患者的眼底治疗前治疗前治疗后治疗后诊治思路检验与技诊检验与技诊qq血常规血常规qq尿常规尿常规qq血生化：肌酐、尿素氮、血糖、电解质血生化：肌酐、尿素氮、血糖、电解质qq心电图心电图qq胸片胸片qq心脏彩超心脏彩超qqCTCTqqMRIMRI诊治思路核心核心qq确定基础与当前血压水平确定基础与当前血压水平qq寻找靶器官急性功能衰竭或慢性损害急性寻找靶器官急性功能衰竭或慢性损害急性 加重的证据加重的证据诊治策略qq首先鉴别高血压急症与次急症首先鉴别高血压急症与次急症qq进行分级处理进行分级处理qq评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压治疗的一般原则qq在明确诊断前，应给予及时有效的降压治疗在明确诊断前，应给予及时有效的降压治疗qq依靠起效时间、血流动力学和代谢作用选择依靠起效时间、血流动力学和代谢作用选择 药物，还应与病情一致药物，还应与病情一致qq降压速度个体化降压速度个体化治疗的一般原则qq目的：避免引起肾脏、脑和冠状动脉缺血目的：避免引起肾脏、脑和冠状动脉缺血qq药物选择：原则上应该选择降低血压迅速，药物选择：原则上应该选择降低血压迅速， 短时间作用型，静脉途径给药短时间作用型，静脉途径给药高血压急症的降压目标qq降压目标：静脉输注降压药降压目标：静脉输注降压药1h1h使平均动脉血压迅速下降但不超过使平均动脉血压迅速下降但不超过25%25%2 26h6h内血压降至约内血压降至约160/100160/100110mmHg110mmHg242448h48h逐步降低血压达到正常水平逐步降低血压达到正常水平qq应除外应除外急性卒中急性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血没有明确临床试验证据要求立即抗高血 压治疗压治疗主动脉夹层应将主动脉夹层应将SBPSBP迅速降至迅速降至100mmHg100mmHg左右（如能耐受左右（如能耐受 ）高血压急症的理想药物qq降低血压迅速降低血压迅速qq半衰期短半衰期短qq剂量剂量- -效应可以预测效应可以预测qq对重要器官血流无影响对重要器官血流无影响qq可供静脉应用可供静脉应用qq价格低廉价格低廉高血压急症常用的静脉药物中国高血压防治指南，中国高血压防治指南，20052005年修订版年修订版病例一n患者何某某，男性，71岁n既往有高血压病，动脉粥样硬化病史n行“右股动脉切开取栓术”后于2008年1月22日 转GICUn入室PE：R 20bpm，BP 147/92mmHg，麻醉未醒， 双肺呼吸音粗，未闻明显干湿罗音，HR 96bpm， 律齐，伤口敷料干洁病例一（续）n入室后血压渐升，最高BP 191/112mmHg，随 后出现室上性快速心律失常，心率显著增快 ，气促加重，双肺底少许小水泡音，伤口渗 血增多n心电监护：快速房颤n初步印象：高血压急症，急性左心衰病例一（续）n给予调整呼吸机参数n强心、利尿、扩血管？病例一（续）n地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水缓慢IV ，观察15min，BP 171/103mmHg，心室率小 于120bpm，以10mg/h恒速泵维持，期间给速 尿20mg，症状缓解讨论：使用地尔硫卓是否合适？禁忌症：n重度低血压或心源性休克患者n严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、III 度）的患者n严重充血性心功能不全患者n严重心肌疾患的患者n过敏的患者n妊娠或可能妊娠的患者n房颤快速心室率引起的或加重的心功能不全除外讨论：使用地尔硫卓是否合适？n心肌收缩力下降不是本病例的主要矛盾n过高的血压和过快的心室率才是本病例的 主要矛盾n可以使用地尔硫卓病例一n血压控制在130140/8090mmHgn在GICU监护治疗2天后转整形外科，转出诊 断：高血压急症；右股动脉切开取栓 术后n痊愈出院讨论：危重病人的房颤危重病人的房颤n常见于心胸外科手术麻醉肺部疾患脓毒症创伤颅内出血低钾、低镁、低钙酸中毒危重病人的房颤n后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件房颤治疗策略n病因或诱因的治疗n控制心室率 基本措施n转复窦律 选择性措施n防治血栓栓塞 必要措施n维持窦律控制心室率n快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要 原因n控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间 长短，均需用药物控制室率心功能正常者可用阻滞剂（c）、钙拮抗剂（b）、 地高辛（b）对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、 地尔硫卓（b