急 性 胰 腺 炎 的 诊断 与 治 疗乌海市蒙中医院脾胃科 谷云龙急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺 内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急 性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、 血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临 床多见，病情常呈自限性，又称为轻症急性胰腺 炎（MAP）。少数重者的急性胰腺炎出血坏死，常 继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率 高，称为重症急性胰腺炎(SAP).概 述病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流胆酸 高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 手术与创伤 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 家族性胰腺炎 由染色体显性遗传所致 胰腺腺泡损伤 内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠 感染 细菌、病毒、寄生虫 药物 其他、原因不明 有5%25%原因不明以下因素在胰腺炎的病理过程中起重要作用： （1）血液供应：胰腺组织对血流量的变化极为敏感，充 足的血液灌注是防止各种消化酶在胰腺内被释放的先决条 件。血灌不足 胰腺缺血 坏死 胰腺缺血在轻型向重型转化中起重要作用。重型早期，胰 血流量下降并存在高凝状态，易造成微循环障碍。 （2）酶的作用：弹力蛋白酶能消化弹力纤维，引起胰腺 血管弹力纤维的溶解，造成血管破溃出血。 （3）氧自由基的作用：近年研究急性胰腺炎发生过程中 毛细血管损伤时时氧自由基引起的。参与免疫调节和炎症 反应 （4）细胞因子的作用：n发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质n机制： 胰腺消化酶激活胰腺自身消化发 病 机 制胰腺保护机制酶 少量n胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在n酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中n胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化 的蛋白分解酶n胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活n胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分 泌压大于胆道中胆汁分泌压nOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流致病因子胰腺腺泡细胞损伤激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 胆酸 （ 间质型） 缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪 酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血脑磷 脂 （坏死型） 血管舒张 血管损伤 凝固性坏死 脂肪坏 死 休克 出血 溶血自身消化理论病理形态分型 急性水肿型胰腺炎（间质性胰腺炎MAP ） 大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊，质地坚硬。胰腺周边脂肪 呈融合性坏死。 急性坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎 SAP ）胰腺实质和腺体、周围脂肪组织大面积坏死，以及偶尔出现的出血，10% 20%或为水肿型病变继续发展而形成，或起病即为此型。临床表现n腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞 或伴胆囊炎胆石症部位：上中腹，可向要背部呈带状分布，取弯 腰抱膝位可减轻疼痛。 性质：钝痛、刀割样时间：轻症35天，重症时间更长。极少数老 年体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。n恶心、呕吐、腹胀、黄疸(压迫胆总管)n发热：多数低、中度发热1.5U，持续7 10天，回顾诊断（对病后就诊较晚的急性胰腺 炎患者有诊断价值，金标准）nC-反应蛋白（CRP) 有助于评估与监测急性胰 腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。n生化检查：血糖，10mmol/L反映胰腺坏死TBIL(总胆)（极少数，47天恢复正常） AST、LDH 示预后不良低钙血症：38C2重度2 神志肠鸣音 正常0正常0 嗜睡1减弱1 昏迷2消失2注：评分每天 查房时在床边 进行，积分减 少或增加提示 病情好转或恶 化，积分04 分说明病情轻 微，58分为 病情中等， 912分为病情 严重。多项症状、体征的评分影像学检查评分 正常胰腺0 局部或弥漫性胰腺肿大1 加上胰周炎症病变2 加上单个液体积聚3 加上2个液体积聚或在胰内或邻近以胰 腺区出现气体4胰腺坏死区域 50%6 最高计分：10分按CT所见分级注：计分为 03时，并发 症发生率和死 亡率分别为8% 和3%，计分为 710时，并发 症发生率和死 亡率分别为 92%和 17%30%CT评价急性胰 腺炎比其他方 法准确，增强 CT可用来区分 水肿型和坏死 性胰腺炎。鉴别诊断n消化性溃疡穿孔： X线确诊n胆石症和急性胆囊炎： 莫氏征阳性。B超可鉴别。n急性肠梗阻： 腹平片n心肌梗死 ： 心电图n肾绞痛n阑尾炎胰 腺 炎 诊 断 流 程内科治疗原则 1、减少胰腺胰液分泌 2、防止胰腺连续发生自我消化 3、防治各种并发症的出现经3-5天积极治疗可治愈一、水肿胰腺炎治疗措施n卧床休息、观察病情，生化、X线、CT、B超n禁食、胃肠减压（适用于腹痛、腹胀、呕吐严重患者）n补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素) n止痛（杜冷丁50100mg im 48h重复）n营养支持 n抑制胃酸、胰液分泌 n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超， CT（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧 （二）减少胰腺外分泌n禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌n抗胆碱药nH2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病 变（高舒达 奥美拉唑）n生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松 驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物善宁： 100g iv, 2550g/h维持施他林：250g iv, 250g/h维持 （三）维持水、电解质平衡及酸碱平衡，保持血容量，纠正低蛋白 血症，补充适量血浆、白蛋白。二、重症胰腺炎治疗（四）营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持 1、 完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于： （1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养 素，维持营养状态 （2）避免对胰腺外分泌的刺激 （3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能 2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能 ，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑第三代头孢+奥硝唑（六）改善胰腺的微循环n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生。n大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用。（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗 （八）血液滤过或透析治疗急性胰腺炎医嘱长期医嘱（水肿型） 1、低脂流质饮食或禁食 2、胃肠减压（病情较重者） 3、33%硫酸镁1020ml bidtid 4、0.9%NS 40ml生长抑素 3mg 或 0.9%NS 40ml奥曲肽 0.3mg 5、0.9%NS 100ml奥美拉唑 40mg 6、0.9%NS 100ml先舒 2g 7、谷氨酰胺 50100ml ivgtt qdbid（1）临时医嘱 1、生化全套+常规 2、凝血四项 3、全腹B超 4、上腹部CT（平扫+增 强）（1）由于肠道是外科应激的中心器 官，随着长期应激和禁食，血液内谷氨 酰胺下降可导致肠道粘膜萎缩、缺血、 破损以致溃疡。使细菌移位iv（泵入）q12hiv（泵入）q12hivgtt bidivgtt bid急性胰腺炎医嘱急性重症（出血坏死型） 1、下病重或病危 2、测生命体征 3、留置导尿并记录尿量 4、面罩吸氧 5、血糖仪测血糖（必要时） 6、除上页所用液体还应加 5%GS 250ml乌斯他丁 5U右旋糖酐-40 500ml 或前列腺素E 10ug iv qdbid血浆 400ml ivgtt qd 或20%人血白蛋白 10g ivgtt 复方氨基酸 250500 ivgtt qd（注）提高血浆胶体渗透压，减轻胰腺 水肿，减轻胰腺毛细血管的压迫，从而改 善胰腺微循环10%GS 1000ml10%kcl 30mlVit c 2g脂溶性维生素 2支胰岛素 24U（1）抗生素的选择，主要是喹诺 酮和亚胺培南为佳，并联合应用对厌 氧菌有效的药物如甲硝唑。（2）糖皮质激素仅在出血坏死型 胰腺炎伴有休克或呼吸窘迫综合症时 短期应用 （3）广泛抑制与胰腺炎病情发展 有关的酶类，改善休克时微循环状态 ，能有效地缓解上腹痛、恶心、呕吐 等症状。ivgtt bidivgtt bidivgtt bid外科治疗1、诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别 时 2、坏死型胰腺炎经内科治疗无效 3、胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠 麻痹坏死时 4、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除 梗阻时中医治疗n运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。是以清热解 毒药（银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、 虎杖、枳实芒硝等）为主体，现代用来治疗急性胰 腺炎取得良好疗效。活血化瘀、疏肝解郁。n柴胡承气汤：n 枳实 10g 柴胡 10gn 黄芩 10g 厚朴 10gn 白芍 10g 玄明粉冲 10gn 生大黄后下 10g预后及预防n急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有 无并发症n水肿型1周内恢复，不留后遗症n坏死型病情重而凶险，病死率高n部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性 胰腺炎n影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧 血症、n 低血钙及各种并发症n预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食谢谢！谢谢！1、在我国，胰腺炎由胆道疾病引起者约占 50%70%，胆石症、胆道感染、胆道蛔虫、Oddi括约肌痉 挛或水肿等。由于胰管和胆总管的特殊解剖关系，80%人 群的胰管和胆总管在进入十二指肠降段之前存在一共同通 道，使得胆汁极易流入胰管内导致胰腺炎发生。2、大量研究表明胆原性胰腺炎以胆结石引起者多 见，且与胆石大小、数量及胆管粗细密切相关，直径 5mm的微小结石比大结石更容易引起壶腹部梗阻，从而 导致胰腺