第二十六章 治疗心力衰竭的药物 P251温州医学院温州医学院 胡国新胡国新一线一线和和常用常用抗高血压药抗高血压药 利尿药 钙拮抗药 -受体阻断药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体阻断药 受体阻断药抗高血压药物治疗的新概念一、有效治疗与终身治疗一、有效治疗与终身治疗 二、保护靶器官二、保护靶器官ACEI ACEI 长效钙拮抗药长效钙拮抗药 ATAT1 1受体阻断药受体阻断药 三、平稳降压三、平稳降压 四、个体化治疗四、个体化治疗 五、联合用药五、联合用药慢性心功能不全慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。前不足 后淤血提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚，重构改善预后，降低死亡率 CHF药物治疗目标1 CHF的病理生理及治疗药物分类一、CHF的心肌的功能和结构的改变1. 功能改变 :1）收缩功能的下降 正性肌力；减轻负荷2）舒张功能障碍 受体阻断药 ；ACEI等；2 .结构变化 :1）心肌细胞凋亡2）心肌细胞外基质各成分增加 3) 心肌肥厚与重构 1 CHF的基本病理生理及治疗药物二、CHF 时神经内分泌变化 1交感神经系统激活 心细胞1-受体的密度下降 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3精氨酸加压素分泌增加 4内皮素 5其他内源性调节的变化 如：利钠肽 1 CHF的基本病理生理及治疗药物三、CHF 时心肌肾上腺受体信号转导变化11-受体下调 2 1-受体与兴奋性 Gs 蛋白脱藕联或减敏 3G 蛋白耦联受体激酶 (GRKs) 活性增加 受体与 G 蛋白脱耦联 受体减敏。 四、抗CHF 药物的分类1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药(1)血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利(2)血管紧张素受体（AT1）拮抗药 : 氯沙坦等(3)醛固酮拮抗药:螺内酯 2.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等 3.受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类 地高辛 5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等 6.非强心苷类正性肌力药 米力农，维司力农等。血管紧张素 转化酶抑制药卡托普利 （Captopril） 依那普利 （Enalapril）临床试验证明：ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788） 基础研究证实：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 循环和局部组织 中的ACEAng I缓激肽ACE抑制药Ang II血管平滑肌增 殖收缩，外周 阻力升高肾上腺皮质分 泌醛固酮，水 钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1促进Ang IAng IIACE抑制药治疗心衰的作用机制【治疗CHF的作用机制】 1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。 4对血流动力学的影响。 5降低交感神经活性。 Ang通过突触前膜和中枢兴奋交感 ACEI 治疗CHF的临床应用与评价既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力， 改进生活质量。又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。缺点：咳嗽, 血管神经性水肿等不良反应。二、血管紧张素受体拮抗药 直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用也能预防及逆转心血管的重构CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少作为对ACE抑制药不耐受者的替代品三、抗醛固酮药 临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF病 死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动 力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑 制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一 步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生 率，效果更佳。利尿药治疗CHF中效：噻嗪类, 如氢氯噻嗪强效： 如呋塞米弱效：留钾利尿如螺内酯利尿药 治疗CHF促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量久用降低血管壁Na+, 血管扩张，降低心脏负荷消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿,改善心功能临床应用 轻度CHF: 单独应用利尿, 常用噻嗪类利尿药对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。 中度CHF: 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者: 迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。-受体阻断药 传统观念:CHF 时禁用受体阻断药，因其可抑制心肌收縮 力，使心衰恶化。 近十年来在CHF的治疗上发生了根本性的转变， 研究证明，CHF时交感神经系统的活性增加，对 心肌产生有害的效应，可促CHF 恶化。因此，该 研究为受体阻断药治疗CHF奠定了重要的理论基础。一、受体阻断药治疗心衰的主要机制 1. 抗交感神经作用，上调受体 2.抑制RAAS 而减轻心脏的前后负荷 3. 抗心律失常与抗心肌缺血作用 以NYHA心功能分类II III级CHF为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死 及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。 CHF者长期使用-受体阻断药，不仅可改善临 床症状和血流动力学的异常，而且可提高CHF 患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率受体阻断药的应用注意1病种选择: 对扩张型心肌病CHF 的疗效最好， 优于冠心病、高血压性心脏病。 2观察的时间要长，即其慢性效果显著， 一般 心功能的改善平均奏效时间为3 个月。 3从小剂量开始，逐渐增加剂量,使患者能够耐 受又不致引起CHF。 4 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑 制药和地高辛,作为基础治疗措施。对其应用 尚需不断探索和总结经验。卡维地洛(carvedilol） 对扩张型心肌病伴CHF患者。 能缓解症状, 上调1受体，拮抗过高的交 感效应，抑制RAAS 而减轻心脏的前后负荷 ；减慢心率和减少心肌耗氧量，提高运动耐力, 临床应用收到良好效果。强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史 最悠久，迄今已逾最悠久，迄今已逾200200年。在临床上应用的强心苷年。在临床上应用的强心苷 有有: : 速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙中效：地高辛中效：地高辛(digoxin)(digoxin)慢效：洋地黄毒苷等 基本结构：基本结构：苷元糖苷元糖苷元苷元: : 甾核甾核不饱和内酯环 近近20 20 年来对其作用机制及其在年来对其作用机制及其在CHFCHF中的治疗地位中的治疗地位 有了新的认识。有了新的认识。 第五节 强心苷类（Cardiac glycosides）体内过程 地高辛口服吸收的生物利用度约60%80% 约25%与血浆蛋白结合 地高辛在组织中分布：肾 心 胰 肝 骨骼肌 脑 代谢转化不多，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成 不同产物每日以原形（60%90%）经肾排出，小部分地高辛经 胆道排泄，约达口服量的7%。t1/2 为33 36 小时。传统认为强心苷的主要作用是: 增强心肌收缩性。晚近研究表明，强心苷具有直接和间接改善CHF时神经体液异常的作用也是其治疗CHF的重要机制，可视其为 “神经激素调节剂” 药理作用对心脏的作用1正性肌力作用（positive inotropic action）即 加强心肌收缩性 P257 (1) 心脏收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，使心脏得到充分供血和休息 (2) 增加心脏排出量 (3) 降低心肌耗氧量，提高心脏效率抑制Na+-K+-ATPase 细胞内钠钾 钠钙交换 胞内钙 心肌兴奋收缩藕联加强收缩加强正性肌力作用机制正性肌力作用机制细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na +Na+Ca+NaNa+强心苷正性肌力作用机制CaCa+NaNa - -药理作用对心脏的作用减慢心率作用 对正常的心率无影响 对心率增加及伴房颤的CHF显著减慢心率 通过提高输出量反射性减慢 增加心肌对迷走神经的敏感性 强心苷的迷走效应是其减慢心动频率和治疗室上 性心律失常的主要依据。药理作用对心脏的作用3.对传导组织和心肌电生理特性的影响电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短 迷走兴奋 促钾外流抑钙内流； 过度Na+-K+-ATPase抑制 药理作用对神经 内分泌作用兴奋脑干副交感中枢 降低CHF患者的血浆肾素水平中毒量:兴奋延髓催吐中枢(CTZ) 明显增加交感神经冲动发放药理作用利尿作用 改善肾血流量 抑制肾小管Na+-K+-ATPase对血管的作用 直接收缩血管平滑肌对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳 对瓣膜病、风心(高度二尖瓣狭窄除外)、冠心和高心所导致的心功不全疗效较好对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差对肺心、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤, 疗效也较差, 且容易发生中毒。1.心房纤颤:抑制房室传导，增加隐匿传导,减慢心室率 2.心房扑动缩短心房不应期，使房扑转为房颤转为房颤后，停用强心苷，部分恢复窦性节律 3.阵发性室上性心动过速 兴奋迷走神经活性，抑制房室传导，因而有效 胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、 腹痛。 某些神经症状如头痛、疲乏、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉，偶见惊厥，还有黄、绿视 症及视力模糊等视觉障碍。快速型心律失常 :其中以室性早搏为多见早见 机制：高度抑制Na+-K+-ATP 迟后除极（有人主张应用Ca2+通道阻滞药） 房室传导阻滞 ： 迷走神经兴奋性；高度抑制Na+-K+-ATP 窦性心动过缓 : 抑制窦房结最严重、最危险的不良反应停药。 1.过速性心律失常 静脉滴注钾盐(细胞外K+可阻止强心苷与膜 Na+-K+ATP酶的结合，故能阻止毒性的发展)2. 心动过缓或II、III度房室传导阻滞用阿托品解救，禁用钾盐。对严重中毒者对严重中毒者苯妥英钠:与强心苷争夺Na+-K+-ATP酶，能抑制早搏、心 动过速，并不减慢房室传导。 利多卡因:解救室性过速及心室颤动。 地高辛抗体Fab片段:对危及生命的极严重中毒者，静脉注射，能迅 速结合并中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶 而解除毒性.强心苷类药物的安全范围窄