抗生素的合理应用胜利石油管理局烟台疗养院 房元贤抗生素概述 抗生素按它的定义讲，是在很低的浓度下面能够 杀灭生命体，比如细菌和病毒。能够杀灭生命体 的东西是比较多的，比如家里使用的消毒的东西 也能杀灭生命体但只能叫消毒剂，这种消毒剂不 能用在人体里面，只能用在体外的环境消毒使用 。抗生素是在很低浓度下并且能够在人体里面使 用的毒性比较低安全性比较高的药物。 抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物，目的 是把病原体杀灭，控制疾病，以最终治疗疾病。 抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体 ，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等 ，抗菌药物主要是杀灭细菌的。因为能引 起人体感染的，除了细菌以外还有很多的 微生物，比如流行的非典，它是病毒感染 ，需要用抗病毒的药物，抗病毒和抗细菌 的药物都可以算在抗生素的范畴里面去。 抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较 专一的。 我国抗生素的使用现状 临床上基本每一个科室，每一个专业的医生都在使用抗生 素，它的使用率是非常高，对于感染，包括病毒感染，细 菌的感染，寄生虫的感染，支原体、衣原体等微生物感染 都需要使用抗生素。 我们平常的很多疾病也确实属于感染性疾病，如普通的感 冒，上呼吸道的感染，泌尿道的感染，皮肤的感染，但他 们引起的感染原是不同的，上呼吸道80-90是病毒感染 ，而泌尿道的是细菌感染。如果是病毒感染我们要用抗病 毒的抗生素，如果是细菌感染就要用抗细菌的抗生素。在 医院里抗生素的使用占总量的30-50。其中一部分是需 要使用的，另外一部分属于不合理使用。除了医院，老百 姓的家里都会有抗生素存在，药店里的很大一部分也是抗 生素。抗生素的不规范使用 一个方面是引起细菌耐药，长此以往，我们可能会退回到 七、八十年代以前的状态，没有抗生素使用，人类将再一 次面临很多感染性疾病的威胁。比如，结核病是结核杆菌 引起的传染病，很多年前大家觉得控制得非常好，但是现 在耐药的结核菌非常多，治疗起来就很困难。 第二个方面，抗生素也是药物，进入人体以后发挥治疗效 果的同时也会引起很多的不良反应。用的药物越多，引起 不良反应的机会越高。我国药物不良反应监测中心的记录 显示，我们国家的药物不良反应三分之一是由抗生素引起 的，这个比例和抗生素的使用比例是一致的。 抗生素的种类比较多，引起的不良反应或者是严重的不良 反应涉及到了身体的每一个系统，所以抗生素的合理使用 是迫在眉睫需要解决的问题。 抗生素的临床选择 首先要掌握抗生素的抗菌谱 各种抗生素 都有不同的作用特点，因此所选的药物的 抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应 ，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误 病情 口服吸收完全的抗生素 有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、 头孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素类易被 胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种 、万古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的长效 口服抗生素如新型头孢霉素（Cefprozil、 Cefpodoxime、Carbaceplem）、新大环内酯类（ Clarithromycin、Azithromycin）；还有第4代喹 诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌 谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市 不同的抗菌药物其分布特点亦不同 氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、 氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达 较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨 浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑屏障 的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓 度可达血液浓度的50100，如氯霉素 、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟 肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类； 抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较 多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素 G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙 类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳 聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。 在尿路感染时多种抗菌药物均可应用,但最好选择毒性小 、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要 或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高，可达血浓 度的数倍或数十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青 霉素类与氨基甙类联合应用，等等 多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在 肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头 孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与 药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻 肟亦具抗菌活性。 抗生素使用原则1 严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且 除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的 不良反应，体内过程与疗效关系。 2 发热原因不明者不宜采用抗生素。 3 病毒性感染的疾病不用抗生素。 4 尽量避免抗生素的外用（如皮肤）。 5 严格控制预防用抗生素的范围 在下列情况下可预防 治疗：风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血 性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进行手 术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细 菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性 而选用适当的抗生素；战伤或复合外伤后，采用青霉素G 或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作 肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面 的溶血性链球菌感染。抗生素的联合应用 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓 或避免抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为四类：繁 殖期杀菌剂：有内酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌 剂：如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：如四环素类 、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂:如磺胺类。联 合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。 联合用药适应症 混合感染；严重感染；抗感染药难以 到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染;需较长时间应用 抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。 葡萄球菌感染 败血症等严重感染时，有 人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应 用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉 素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福 平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那 霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 肠杆菌感染 因易耐药常采用氨基甙类加 广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加 氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加 头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等）。 绿脓杆菌感染 多采用联合用药。临床上 多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌 素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青 霉素联合。 变形杆菌感染 以卡那霉素或庆大霉素为 基础，联合应用氨苄青霉素。 草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时 用青霉素加链霉素效果很好。 抗菌药的配伍 青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的 -内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此氨基 甙类与-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头 孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受pH值影响， 严禁与酸性药物（如维生素C等）或碱性药物（如氨茶碱 、碳酸氢钠等）配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血 药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利 。若采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在100ml液 体中，于0.51小时内滴完。某些抗菌药物的联用，除协 同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导 致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增强，氨基甙类与头孢 菌素联用可致肾毒性增强；与强效利尿药联用，可使耳毒 性增强，也可影响抗生素疗效。 抗生素的毒性反应主要有几方面1神经系统毒性反应 氨基甙类损害第八对脑 神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉 素G可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制。氯 霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。 2 造血系统毒性反应 氯霉素可引起再障性 贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素等有时 可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素 、先锋霉素、可引起白细胞减少。 3 肝、肾毒性反应 妥布霉素偶可致转氨酶升高，多 数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶、血 胆红素值升高。四环素类、无味红霉素类和抗肿瘤抗 生素引起肝脏损害。多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药 可引起肾小管损害。 4 胃肠道反应 口服抗生素后可引起胃部不适，如恶 心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类和利福 平偶可致胃溃疡。 5 抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；可 引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎、念 珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起伪膜性肠炎 最多见，其次是先锋霉素和。抗生素的过敏反应 临床较多见，以内酰胺类、链霉素、氯霉素为常 见。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链霉素 引起的永久性耳聋。抗生素治疗失败的常见原因剖析 抗菌治疗无效，因素可包括：病人、病原及药物的选 择等方面。 病人与诊断因素 误诊与延误；免疫缺陷与抑制；局限 性、包裹性感染，如脓肿；靶器官血流不足或血流阻塞； 坏死组织及继发感染；异物与手术残留物；服药程度。 病原 抗药性，可分为单一抗药性和多重抗药性；敏感 性测试不正确；治疗阶段产生抗药性；突变株。 抗菌药物 选择失误；给药途径、剂量、剂型；药物稳 定性；药物活化：有些抗生素是以药物前体的形式存在， 依赖在体内活化而成为有效形式，因此体内疗效的波动可 能很大；已知或未知的降低或抑制药物的因素。 各国采取对策防止滥用抗生素 家庭抗菌药物的使用误区有哪些 ?常见的有以下几类：药越贵越好，实际上药品并不是“便宜没好货， 好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到 病除的疗效； 随意滥用目前多见，如很多人用抗菌药物治感冒，虽然抗菌药物能抗细 菌和某些微生物，但却不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用 只会增加副作用、使细菌产生耐药性； 另外许多人患病后，病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服 药便随心所欲。要知道抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度，如达不 到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性 ；对于确属细菌感染的疾病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药 物； 一些人认为只要是抗菌药物就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈同时使用 几种抗菌药物。殊不知每种抗菌药物的抗菌谱不同，用药不当，轻则达 不到理想疗效或使药效降低，重则增加药物毒副作用，危及健康。 急性细菌感染何时需更换抗菌药物? 诊断明确的急性细菌感染，在使用某种 抗菌药物72小时后，如果效果不明显或出 现病情加重者，应按细菌培养及药物敏感 试验结果改用敏感的药物，不能自行换药 ，应在医生指导下进行，以避免产生耐药 菌株 治疗流行性感冒的基本原则是什么? 通常应隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气 消毒；采取疫苗的接种或及早应用抗流感病毒药物治疗， 通常抗流感病毒的药物在早期(起病12天内)使用可取得 一定疗效；感冒期间应注意休息、多饮水、注意营养，饮 食要易于消化，特别是儿童和老年患者更应重视，密切观 察和监测并发症，仅在有充分证据提示继发细菌感染时方 可使用抗菌药物。另外需注意谨慎合理使用对症治疗药物 ，如早期应用抗流感药物大多为改善症状的药物，必要时 可以联合应用缓解鼻粘膜充血的药物及止咳祛痰药物。有 条件者在进入流行季节前可注射1次流感疫苗。 治疗细菌性痢疾如何选用抗菌药物? 细菌性痢疾，简称“菌痢”，是我国发病率仅 次于乙型肝炎的第二大传染病。菌痢感染后产生 的免疫力不持久，容易再次感染。急性菌痢一旦 转为慢性则反复发作，不易根治，如发生中毒型 菌痢，病死率很高。 菌痢治疗的关键是合理选择和使用抗菌药物， 以便彻底消灭病原菌，避免恢复期带菌或演变为 顽固难愈的慢性菌痢。目前菌痢选用抗菌药物的 观点主要有：避免无针对性地盲目用药，应根据 病原菌的药敏试验结果选择敏感的抗菌药物。 环丙沙星适于门诊患者的一线经验 治疗吗? 不适用。由于环丙沙星对常见上呼吸道感染的