男性性健康和早泄诊治上海交通大学附属仁济医院泌尿外科 上海市男科学研究所 王益鑫 男人头上“五把刀”性功能障碍：ED、早泄、不射精等；男性不育：全球性的男性精子数量及活率 下降；生殖道感染：淋病、梅毒、尖锐湿疣等；前列腺疾病：慢性前列腺炎、前列腺增生 ，前列腺癌等。男性内分泌障碍:青春期.性腺功能低下.生殖健康定义生殖健康是指有关生殖系统、生殖功能 和生殖过程所涉及的一切事宜在躯体、 精神和社会方面的健康状态 满意而健康的性生活 生育能力 生育调节 实际的全面的健康服务 不同年龄段的需求性健康性健康性健康是指具有性欲的人在躯体上、感情 上、知识上和社会适应能力上均健康的总 和，表现出积极完善的人格，美好的人际 、爱情和夫妻关系。 性道德 无性抑制和性关系损害因素 无器质性障碍 预防性病人类的性具有人与动物的区别 ，实质上是“理想与现实，可能 性与现实性”的区别生物性 第二信号系统的感知觉（人发明了符号） 社会性（法律、道德、伦理、人文、文化 、自然现象和社会现象的总和）性本能与性素质性本能（先天的，生物学属性） 性素质（受文化、历史、社会的影响 和雕琢，社会属性） 马克思说：人的本质就是一切社会关 系的总和性心理学问题性别认同或性身份（心理性别） 性取向（同性恋） 性偏好（偏离行为规范） 性欲 性感受 性心理障碍 性依恋、自尊、自信、安全感ED的心理障碍ED促成因素：（1）不良性经历（2）生活 事件（3）人格缺陷（4）性无知（5）婚姻调适不 良。 ED的维持因素（1）对性生活的焦虑恐惧（ 2）旁观者的姿态（性获得性无力）（3）性伴侣 吸引力不足（4）性伴侣的认知水平。性社会学问题性角色（社会性别） 性行为(1)性质：目的、过程、边缘（2）对象 ： 自身（手淫）、社会（3）价值：正常（健康） 、反常 性关系、性活动 约会 恋爱 婚姻 性文艺 性法学性伦理问题性态度 性信仰 性价值观 性道德准则 性教育 性知识 性禁忌性的四大功能生殖功能 愉悦 健康 创新东方性文化的误区 神秘 愚昧 偏见性健康性健康是指具有性欲的人在躯体上、感情 上、知识上和社会适应能力上均健康的总 和，表现出积极完善的人格，美好的人际 、爱情和夫妻关系。 性道德 无性抑制和性关系损害因素 无器质性障碍 预防性病性是天生,但需要技巧预防早泄 预防不射精 预防插入障碍 获得性高潮早泄的诊断和治疗概况早泄是临床上常见的男科疾病之一，发病率为 35%50%。定义不明确，尚有争议。它严重影响着 性生活的质量，不仅给广大男士的身心造成极大 的伤害，而且威胁着夫妻感情和家庭和谐。目前 国内外临床上对早泄、尤其是原发性早泄缺乏长 期有效的治疗方法，使早泄治疗长期困扰泌尿外 科、男科医生。早泄的定义1970年，Masters 和 Johnson定义为“性交时射精持续时间维持到 能使配偶满足的频度低于50%为早泄”。 1974年，Kaplan在WHO定义为“由于男性缺乏随意调节射精的能力 ，以致不以所愿望地到达性高潮为早泄”。 1996年，AUA提议“男女双方中某一方对射精潜伏期不满意或者男性 不能达到足够长度射精潜伏期，均可认为早泄”。 目前较为公认早泄诊断是根据美国精神病协会颁布的第四版（DSM- -R）定义为“持续地或者反复在很小的刺激下，在插入前、插入时 或插入后不久就射精，比本人的愿望提前。（医生判断时应该考虑影 响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、性伴侣、性交环境及频率等 ） 但是我们认为理想的早泄定义应该包括阴道内射精潜伏期、控制射精 能力、男女双方满意度及某些客观的实验室指标等。早泄的分类Shapiro（1943）A型：老年人，早泄伴有勃起功能障碍。B型：年轻人，性欲和勃起功能正常而有早泄。Cooper（1969）型：青春期后发生的原发性早泄，不伴有勃起功能障碍，但有与心理 性不安感有关的早泄。型：勃起障碍和心理性不安有关连，突然发生早泄。型：心理性不安感虽然不明显，却伴有性欲减退和勃起功能障碍而逐 渐发生早泄。Godpodinoff（1989）原发性早泄：是指自从首次性生活开始即有早泄。继发性早泄：是指过去曾有过正常射精功能的男子以后逐渐出现的早泄 。早泄的病因早泄的病因1 1、心理性因素、心理性因素 由于自罪感、不安感、丧失对性交的自信心等。由于自罪感、不安感、丧失对性交的自信心等。2 2、器质性因素、器质性因素 由于阴茎感觉过敏或者感觉神经兴奋性增高，射精中由于阴茎感觉过敏或者感觉神经兴奋性增高，射精中 枢对阴茎感觉分辨功能失调引起。枢对阴茎感觉分辨功能失调引起。（1 1）包皮炎、阴茎头炎、前列腺炎、精囊炎和尿道炎；）包皮炎、阴茎头炎、前列腺炎、精囊炎和尿道炎；（2 2）交感神经节损伤（骨盆骨折、腹部动脉瘤手术、后腹膜淋巴结根）交感神经节损伤（骨盆骨折、腹部动脉瘤手术、后腹膜淋巴结根 治术）；治术）；（3 3）红细胞增多症；）红细胞增多症；（4 4）毒品戒断综合症；）毒品戒断综合症；（5 5）末梢神经炎、多发性神经炎；）末梢神经炎、多发性神经炎；（6 6）慢性酒精中毒；）慢性酒精中毒；（7 7）糖尿病；）糖尿病；（8 8）动脉硬化等心血管疾病；）动脉硬化等心血管疾病；早泄的临床检查与诊断1、病史、精神心理个性检测法（MMPI、SCL-90-R）、男科常规体 检。2、中国早泄患者性功能评分表，它涉及性欲、阴茎勃起功能、射精 功能、性生活满意度、困难程度和心理因素等方面多维评估。3、阴茎震动感感觉度测定。4、阴茎背神经体性感觉诱发电位测定。5、球海绵体反射潜伏期测定。早泄的治疗一、 性感集中训练法非生殖器性感集中训练，需要12周； 生殖器性感集中训练，需要12周；二、 阴茎挤捏疗法生殖器性感集中训练阶段，由女方对阴茎 刺激到将要射精时，仃止刺激，并用大拇 指放于阴茎头的腹侧，捏紧15-20s，反复3 次，第四次可射精。 此法也可用于女上位法性交中。三 、口服药物治疗抗抑郁制剂和5-羟色胺再吸收抑制剂优克（ 20mg/d）、舍曲林（25mg/d）、和帕罗西 丁（20mg/d）和-受体阻滞剂苯氧苄胺（ 20-30mg/d），副作用大。 伊木萨克1-2片/d。早泄的中药治疗 早泄基本方 女贞子 墨旱莲 菟丝子 粉萆薢 野菊花 大血藤 煅牡蛎 瘪桃干 浮小麦 红枣 加减 黄连 石膏 炙鳖甲 地榆炭 麻黄 蜈蚣 石菖蒲 合欢皮 四、局部表皮涂药剂型：喷雾剂、软膏剂等。 制剂成分：9.6%利多卡因、SS-cream 0.20g/次。 用法：性交前用。五、阴茎背神经切断术1、手术设计原理：原发性早泄存在阴茎头敏感性增高，决定阴茎头敏感 性的主要因素是阴茎背神经的分布、感受器的数量与阈值以及神经传 导通路等。行阴茎背神经切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，提高 射精刺激阈，延长射精潜伏期，改善患者的性生活质量。 2、适应症：原发性早泄。 3、手术方法：在阴茎背部冠状沟皮肤上做横切口长约12公分，剥离 筋膜暴露放射状分布的阴茎背神经，除中心部神经分支以外，将逐个 切去12公分长度。 4、疗效评价 5、结果阴茎背神经的作用1、阴茎皮肤和阴茎头接受刺激后产生的神经 冲动，通过阴茎背神经传到阴部神经后，再经 骶2-4神经的背根上升到脊髓，通过脊髓丘脑束 将痛、温、触觉信息传输到下丘脑和皮层进行 感知。神经中枢再发出信号通过骶神经、阴部 神经和阴茎背神经等作用在效应器上，控制阴 茎勃起与射精。2、阴茎背神经在感觉传导中起到主要作用。 阴茎背神经局部解剖学研究目的 为了掌握正常成人男性阴茎背神 经数目和分布，正确指导改良式阴茎 背神经切除术治疗原发性早泄。材料38具男性尸体,年龄为2050岁,死因不详 ，身高160cm-180cm,平均170cm。经8%- 10%甲醛灌注后，3%-5%甲醛保存3-6年。部 分尸体经过教学实习使用后，头、四肢、躯 干、及腹部已解剖，但阴茎及耻骨联合处保 存完整。方法1、取阴茎体背部正中纵形切口，游离切口两侧缘 皮肤至阴茎腹侧部后将皮肤剥离去除。切断阴茎悬 韧带浅层和部分深层。为了显示清晰，将阴茎浅筋 膜及阴茎背深筋膜游离后切除，暴露阴茎深筋膜与 白膜之间的阴茎背神经及血管。2. 3具成年男性生殖器官标本,先于手术显微镜下 解剖观察,然后切取耻骨前悬韧带及周围的神经组 织和阴茎背神经远近端组织,石蜡包埋,连续切片, nNOS免疫组织化学染色。结 果1、阴茎背神经从耻骨后发出大多相互平行分布于阴 茎背部，彼此之间仅少量可见细小的分支。各支 神经接近阴茎头处，大多分成细小爪形分支进入 阴茎头。38具尸体阴茎背神经数量目总结如下：7支1例 ；6支1例；5支6例；4支9例；3支14例；2支7 例； 38具尸体阴茎背神经数目平均为3.55支。 一些神经发出弓状小分支分布于阴茎侧面及腹侧 面。有的细小分支穿入阴茎海绵体及尿道海绵体 。同时可见到有的细小分支通过冠状沟穿入阴茎 头。1支 0 10 30 2支 7 25 7 3支 14 3 1 4支 9 0 05支 6 0 0 6支 1 0 0