临床路径概述及初探开展临床路径重要性n为保证临床路径管理试点工作的顺利开 展，卫生部于2010年1月8日召开全国临 床路径管理试点工作会议。卫生部马晓 伟副部长出席会议并做重要讲话。n马晓伟在会上指出，2010年是深化医药 卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进 公立医院改革试点是一项重要的工作。 作为公立医院改革试点工作的重要任务 之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管 理和效率管理的现代医疗管理重要手段 ，是我国医院管理的一次新浪潮，它直 接关系到能否让群众切实看得到、摸的 着、感受到医改带来的实惠，必须要全 力做好。临床路径定义(一)n临床路径是一个事先写好的标准化的工 作流程，是由各学科的专业人员根据循 征医学的原则将某疾病或手术的关键性 治疗、检查和护理活动标准化，按照预 计住院天数设计成表格，将治疗、检查 和护理活动的顺序以及时间的安排尽可 能地达到最优化，使大多数罹患此病或 实施此手术的患者由入院到出院都能依 此流程按受治疗。临床路径定义(二)n临床路径比较公认的定义是:由医生、护 士与其他专业人员针对特定的诊断或手 术，所做的最适当的有顺序性和时间性 的医护计划，以减少康复的延迟与资源 的浪费，使服务对象获得最佳的医护质 量。临床路径的起源与发展n美国波士顿新英格兰医疗中心的护士 Karen Zander和她的助手们最先运用护理 程序与工业中关键路径的概念，大胆尝 试以护理为主的临床路径服务计，将路 径应用于医院的急救护理，其结果发现 这种方式既或缩短住院天数，节约医疗 费用，又可达到预期的治疗效果。n由于实施临床路径确实有效控制了医疗 费用及改善医疗质量，所以它得到了较 广泛的普及，现在美国约有60%的医院 已在应用此法。n从20世纪80年代末90年代初开始，临床 路径相继传入日本、英国、新加坡、澳 大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。n我国对临床路径的应用近几年才引起较 普遍的重视，在进行探索性的研究与临 床应用，虽然普及范围小，覆盖的病种 有限，可以借鉴的经验不多，并且缺少 完善的个案管理体系，但可以相信随着 医疗体制改革的推进和医疗保险制度的 不断完善，临床路径在我国具有较好的 发展空间与前景。实施临床路径的现实意义n提高医疗质量n控制医疗成本n促进医疗质量持续改进n提高患者满意度提高医疗质量n建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划 。n规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗项 目。n减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法 的不同而导致结果的差异。n能让参与CP各类人员了解其在整个流程中承担 的角色。n通过实施CP，加强对病人及其家庭的教育与沟 通，使其积极参与治疗过程，增加住院满意度 。控制医疗成本nCP为医疗成本核算提供客观的依据。n减少不必要的医疗行为，控制病人就医 成本。n减少医务人员时间与劳动的浪费，提高 工作效率。n减少住院天数及住院治疗费用，降低医 疗成本，促进医院资源的有效利用。促进医疗质量持续改进n促进院内各部门、各专业人员的沟通合 作。n加强了对病种质量管理的功能。n通过总结个案差异时，能及时发现住院 管理系统的不足，有利于工作改进。n为电子病案奠定一定基础。提高患者满意度n医疗费用下降n交流沟通n知情参与随意 规范n临床路径规范了医护人员群体在医院中 所采取的主要的、具体的临床诊疗措施 ，并对诊疗进行有效地实施、监测、记 录和审查等医疗管理。四个关键的要素n其对象是针对一组特定诊断或手术。n临床路径的制定是综合多学科医学知识 的过程。n路径的设计是依据住院的流程，对检查 治疗的项目、顺序和时间进行限定。n结果是建立一套标准化的治疗模式，实 现规范医疗行为、降低成本、减少变异 、提高质量的作用。临床路径的制定n组织体系建立n制定临床路径n文件体系建立临床路径的实施与管理n临床路径的实施n实施效果评价n变异的管理临床路径的实施n实施前教育对路径相关部门的所有医务人员进行教 育,主要是颁布有关制度、规定，介绍临 床路径具体使用方法，变异的记录方法 等，同时，使医务人员明确其在临床路 径的实施过程中的职责。临床路径的实施n进行小样本试验路径实施应先进行小样本试验，并建立 对照组，在实施过程中收集多方面的建 议，对路径进行追踪，并对实施中的变 异进行分析，及时对照、总结、组织专 家评审，对路径进行调整、改进全推广 实施。临床路径的实施n实施临床路径在临床使用临床路径，以常检查实施情 况，尤其注意对变异的收集，要做到及 时、准确。要注意严格按照既定的准入 标准，应尽快纠正变异，使其尽早回到 路径中来。同时要注意，应向住院时间 比预期时间长的病人解释原因。n分析变异实施效果评价n在临床路径实施一定时间以后，将路径 实施后的结果与实施前的数据进行对照 并加以分析。内容主要包括：工作效率 评价、医疗质量评价、经济指标评价以 及病人满意率评价。评价路径实施后的 效果对于改进工作尤为重要。变异的管理n 1.变异的定义：变异是假设的标准临 床路经与实际过程出现了偏离，与任何 预期的决定相比有所变化的称为变异。 变异的分类n按照造成变异的原因分类n按照变异发生的性质分类n按照变异的难易程度分类按照造成变异的原因分类n疾病转归造成的变异n医务人员造成的变异n医院系统造成的变异n病人需求所造成的变异n退出按照变异发生的性质分类n负变异是指计划好的活动没有进行（或 结果没有产生），或推迟完成，如延迟 出院、CT检查延迟。n正变异是指计划好的活动或结果提前进 行或完成，如提前出院、CT检查提前等 。按照变异的难易程度分类n可控变异:医护人员和医院系统造成的变 异多属于可控范围，是医疗质量持续改 进的重点内容。n不可控变异:疾病因素根据帕雷托法则，不可控变异事项发生 的人数不应超过总人数的20%，如果超 过这个标准，应考虑修改临床路径的内 容。n应对变异的措施包括：收集、记录变异 ，在临床路径变异记录单上记录与病人 有关的变异，其他变异记录在科室的变 异记录本上；分析变异，确定是不是变 异，引起变异的原因，同一变异的发生 率是多少，是否应该修改临床路径等。 对变异的管理应该是临床路径管理的重 点，对变异记录和分析的过程就是为临 床管理、制定医疗护理计划及改进路径 表单等工作提供信息反馈的过程。通过 对变异的分析可以发现临床管理中存在 的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈所在 ，也只有对变异进行有效的管理才能使 临床路径真正起到缩短住院天数，降低 医疗费用，提高医疗质量的作用。影响临床路径设计、制定和推广 应用的难点分析n疾病本身的不可预知性及患者的个体差 异n政策上的影响n患方及其他社会因素n医院在组织管理、协调方面的因素疾病本身的不可预知性及患者的 个体差异n根据相关资料显示，素有现代疾病第2杀 手之称的糖尿病，目前在我国患者达 2500万人，其中合并高血压约1200万人 ，合并脑卒中约500万人，合并冠心病 600万人，合并双目失明约45万人，尿毒 症约50万人。如此高发且错综复杂的并 发症、合并症，无疑大大增加了路径设 定的难度，相当部分患者不能严格按照 路径标准进行治疗。政策上的影响n虽然国家医疗卫生改革的转向是调整医院收费 结构，药品零差价销售，而相对提高服务性价 格收费。n相关资料显示，国外医疗收费中技术服务、药 品药械、医院管理各占1/3，而国内的技术服 务比例只占35%。n临床路径推广的主要目的之一就是为广大患者 提供高品质医疗服务的同时降低医疗费用，但 技术服务费用比例过低限制了降低患者医疗 费用的空间。患方及其他社会因素n住院患者达到了出院指标，而不出院；n未达到治疗效果，却要求出院；n自行要求使用某种药物或拒绝使用某种 药物;n对手术或药物治疗的方案迟疑不决。医院组织管理、协调方面的因素n临床路径的组织推广过程中，个别医护 人员认为临床路径限制了临床思维和创 新意识，从而出现不配合或不积极现象 。n各医院信息化建设条件投入力度不一， 使临床路径的推广实施受到一定程度的 限制。临床路径应用中需探讨的问题n临床路径是“一把手”工程n实施过程中，要充分关注医务人员的自 主权与标准化的差异n及时进行差异分析与应用调整n临床路径作为一种新的管理模式，仍处 在不断完善的阶级n各医院要有自己的临床路径，不能照搬 照抄实施临床路径对医务人员要求n责任心强、沟通协调能力、管理能力n掌握标准，专业能力强n积累病历资料，分析总结，逐渐完善查找中国临床路径网参考n产科、胸外、小儿外科、内分泌n卫生部关于印发肾脏内科、消化系统、 血液系统病种临床路径的通知谢 谢！