利用Picco减少容量复苏不足与过多中山大学第一附属医院欧阳彬结论：早期充分复苏降低休克患者死亡率结论： 充分复苏降低休克患者死亡率2740 ml/d vs. 5388 ml/d围术期患者ARF AKI透析患者非透析患者结论1容量不足：器官和组织的缺血结论2容量过多：器官和组织的水肿容量的天平容量监测在前进（技术、理念）血压（BP）、心率(HR)、皮肤弹性、尿量中心静脉压（CVP）、肺动脉楔嵌压(PAWP)右室舒张末期容积(RVEDV)、左室舒张末期容积(LVEDV)每搏输出量(SV)、每分钟心输出量(CO)症状、体征 ：压力监测 ：容量监测 ：氧代谢监测 ：微循环监测 ：OPS、SDFSVO2、StO2、Pcv-aCO2、Lactate 血压? 心率? 尿量? CVP PAWP ? Svo2 ? 乳酸或乳酸清除率 ? Pcv-aCO2 ? OPS SDF ? Phi ?但是，迄至今天我们仍未找到理想的复苏终点，将来？ 整合的监测 个体化的监测：个体的容量反应性容量反应性的评估术后转入ICU 的患者CVP组SVV组股动脉置管，连接PICCO液体复苏目标：CVP:10-12mmHg MAP65mmHg UO0.5ml/(kg.h)液体复苏目标：SVV65mmHgUO0.5ml/(kg.h)SVV10%的患者比较围术期CVP与SVV指导下的液体复苏2011年4月至2012年2月共纳入外科术后SVV10%的低血容量患者41例，剔除 活动性出血患者3例，随机分为CVP组（n=17例）及SVV组（n=1例）。两组患者一般情况及手术术中情况比较无差异CVP（n=17）SVV组（n=21）P年龄631458200.385性别（男/女）11/612/90.744身高165.66.4164.69.00.702体重60.413.052.710.3 0.051APACHE II评分9484 0.438ASA分级2.80.72.80.7 0.952手术时间5.82.66.22.8 0.620术中出血400(175,1250)500(175,3250) 0.816术中输血400(0,1500)600(0,2100) 0.383术中尿量800(300,1400)800(350,2150) 0.728术中输液5900(3950,8250)5900(3325,9550)0.839术中液体平衡41051840351617040.313SVV的动态观察复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)80159010 0.009中心静脉压(CVP)7.12.112.22.0 0.000心输出量(CO)4.81.25.81.4 0.002心指数(CI)2.90.63.60.9 0.002每搏量(SV)56166817 0.015每搏指数(SVI)3494111 0.018每搏变异率(SVV)17352 0.000中心静脉血氧饱和度 (ScVO2)609709 0.000乳酸3.31.62.91.31.206血红蛋白Hb106198816 0.002DO27091577271840.574CVP组SVV组复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)83159916 0.000中心静脉压(CVP)5.63.18.34.4 0.000心输出量(CO)4.51.46.52.4 0.000心指数(CI)2.90.84.11.4 0.000每搏量(SV)3495220 0.000每搏指数(SVI)3495220 0.000每搏变异率(SVV)18562 0.000中心静脉血氧饱和度 (ScVO2)62167010 0.014乳酸4.32.53.61.8 0.023血红蛋白(Hb)1112610323 0.012DO2713290945399 0.000注：P30bpmn不能用于低潮气量通气时：Vt8ml/kg可能掩 盖对液体的反应性，出现假阴性n不能用于低气道驱动压时：气道驱动压（平台 压-PEEP）=20cmH2O出现假阴性n不能用于严重心律失常患者n血管活性药物对结果的干扰n腹高压、肺高压、右室功能不全对结果的干扰被动抬腿实验被动抬腿实验（PLR）n患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊n检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症n诊断为“重症急性胰腺炎” 住院治疗n患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数100，给予紧急气管插管机械通气，2012年9月23日转送至我院ICU 进一步治疗谭XX，女性，20岁，肥胖90kg但是，我们常常面临更复杂的临床情况n心率120 次/分n血压126/75mmHgnCVP18cmH2O，膀胱压26cmH2On呼吸 35次/分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2OnPaO2 56mmHg，PaCO2 38mmHgnLactate：3.2mmol/L入ICU时腹围 118cm腹压 26mmHg全腹压痛，轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音n心率120 次/分n血压126/75mmHgnCVP18cmH2O，膀胱压26cmH2On呼吸 35次/分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2OnPaO2 56mmHg，PaCO2 38mmHgnLactate：3.2mmol/L 因腹压高CVP无参考意义 因自主呼吸强SVV、PPV无参考意义 被动抬腿试验 （-） 胸片肺水肿：渗出？漏出？印象：心率快、呼吸快、氧合差、乳酸高、严重腹胀、腹压高、全身水肿血流动力学状态诊断： 不清楚血流动力学治疗：不清楚1. 患者心率快、乳酸高，可能需要更多液体复苏2. 患者腹腔高压达26cmH2O, 液体输注可能导致患者ACS3. 患者严重ARDS，氧合指数100，扩容可能加重低氧4. 患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰我们需要更完整全面的监测用Picco辅助血流动力学治疗容量情况ITBWGEDV患者存在血流动力学障碍心功能情况SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx外周血管阻 力情况SVRI渗透性 or 漏出性PVPI肺水情况EVLW容量反应性监测：SVV、PPV生命体征 9月23日MAP(mmHg)117HR(次/分)114CVP（mmHg）/膀胱压18/26心功能 CI(3.0-5.0)4.0SVI(40-60)33CFI(4.5-6.5)10GEF(25-35%)33dPmx(1200-2000)1510后负荷：SVRI(1700-2400)2190前负荷：GEDI(680-800)410肺水： ITBI(850-1000)512ELWI(3.0-7.0)6肺通透性：PVPI(1.0-3.0)2.1容量反应性：SVV/PPVPiCCO血压低心率快每搏量低容量不足需要扩容 但考虑呼吸与腹压 给予了脱水ICU的初步处理n禁食，胃肠减压n抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁n呼吸、心脏等脏器功能支持治疗n CVVH脱水(-1866ml) nB超引导腹腔穿刺引流n维持内环境稳定nCT检查、床边胸片检查对容量有反应 需要给予立即扩容，仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要生命体征 9月23日9月24日MAP(mmHg)11798HR(次/分)114120CVP/膀胱压（mmHg）18/2613/21心功能 CI(3.0-5.0)4.02.67SVI(40-60)3321CFI(4.5-6.5)108GEF(25-35%)3326dPmx(1200-2000)15101030后负荷：SVRI(1700-2400)21902520前负荷：GEDI(680-800)410411肺水： ITBI(850-1000)512513ELWI(3.0-7.0)610肺通透性：PVPI(1.0-3.0)2.13.3容量反应性：SVV/PPV心率更快每搏量更低容量更不足扩容治疗2天后表现n液体平衡：第1天： -1866ml第2天： +2550mln心率85-95次/分, 血压平稳n呼吸机支持，PaO2/FiO2 160mmHg3天后， 患者再度发热，T38.2C-39C，心率120-140次/分生命体征 9月23日9月24日9月27日MAP(mmHg)11798100HR(次/分)114120124CVP/膀胱压（mmHg）18/2613/2121/16心功能 CI(3.0-5.0)4.02.673.93SVI(40-60)332133CFI(4.5-6.5)1089.5GEF(25-35%)332632dPmx(1200-2000)151010301110后负荷：SVRI(1700-2400)219025201597前负荷：GEDI(680-800)410411488肺水： ITBI(850-1000)512513610EVLW(3.0-7.0)6108肺通透性：PVPI(1.0-3.0)2.13.32.3容量反应性：SVV/PPV,PLR-心率快每搏量低容量不足体循环阻力低扩容* 扩容* B超下胰腺周围积液引流生命体征 9月239月24日9月27日9月28MAP(mmHg)11798100103HR(次/分)114120124100CVP（mmHg）15182114心功能 CI(3.0-5.0)4.02.673.933.88SVI(40-60)33213341CFI(4.5-6.5)1089.59.2GEF(25-35%)33263230dPmx(1200-2000)151010301110800后负荷：SVRI(1700-2400)2190252018081712前负荷：GEDI(680-800)410411488497肺水： ITBI(850-1000)512513610699ELWI(3.0-7.0)61089肺通透性：PVPI(1.0-3.0)2.13.32.32.4容量反应性：SVV/PPV,PLR-若干天后.With a Very Happy Ending 2012年10月14日转回普通病房n若干天后 撤呼吸机、拔气 管插管、 停 CRRT机、尿量 恢复正常谢谢 !