高血压与肾脏损伤上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 陈 楠 内 容 高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗高血压概述p 常见病、多发病p中国人每5个成人中有1人患高血压p全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%）p 发病率急剧上升，每年新增1000万p 心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素2010年中国高血压防治指南高血压流行病学调查-发病率2010年中国高血压防治指南高血压调查压调查 （China）血压分级- JNC VIINormal160or100BP ClassificationSBP mmHgDBP mmHgU.S. Department of Health and Human ServicesNational Institutes of HealthNational Heart, Lung, and Blood InstituteStage 3 HT180or110动脉硬化冠心病 心肌梗死左心室肥厚 心力衰竭高血压肾 病中风视网膜出血 失明高血压靶器官损害主动脉瘤破裂 高血压为渐进性心血管综合征，多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早ASH , 2005高血压新定义内 容 高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗慢性肾脏病（CKD）定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR300mg/g）3.CKD 3期分为为2个亚亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿 (mg/g) 300 GFR 分期 (mL/min/ 1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰300UAE ug/min200尿ALB/Crmg/mmol25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002微量白蛋白尿人群的潜在危险 心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏疾病进展 其它危险性MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤MAU在HT中的发病率 原发性高血压调查，MAU发生率20-30% 最大组11343例高血压非DM患者 MAU发生率: 男性 32%，女性 28%J Hypertens, 1996;14:180-4AJKD，2004;44(1)：25-34 美国，1989-1997年 n5201例心血管健康研究（CHS）n 良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANSn 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANSn 肾实质性高血压n 缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害恶性肾小动脉硬化-MANS 概 念 恶性高血压 血压急剧升高，舒张压130 mmHg 眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿) 伴一个或多个脏器衰竭 恶性肾小动脉性硬化 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病 恶性高血压 约 1%- 4% 多数发生于中、重度良性高血压基础 少数发生于正常血压者 MANS 约 63%-90% 恶性高血压为MANSMANS发病率 恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合征 狼疮性肾炎 结节性多动脉炎硬皮病急性胆固醇栓塞膜增生性肾小球肾炎与内分泌疾病有关高血压MANS病因 肾脏小动脉病变入球A至弓状A 血管壁纤维素样坏死小叶间A、弓状A 肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 肾实质病变肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成缺血性皱缩肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化MANS病理表现恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死 （Masson100）恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）全身表现 BP急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期） 严重心、脑、肾损害肾脏表现 蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征 血尿（约1/5肉眼血尿） 肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰MANS临床表现n 良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANSn 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANSn 肾实质性高血压n 缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害肾实质性高血压 发病率 5%10% 继发性高血压 占首位 并发高血压 70%80% 增生性GN、DN 80%90% CRF临床特点 轻、中度高血压；少数为重度 易发展成恶性高血压（约为2倍） 眼底病变重 心血管并发症更易发生 心、脑并发症，对肾脏有严重危害 n 良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANSn 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANSn 肾实质性高血压n 缺血性肾脏病肾动脉狭窄高血压肾损害缺血性肾脏病 定 义 广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为主肾脏疾病 狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR“血管性肾脏疾病” 发病率 占继发性高血压病 3% 60岁以上人群ESRD首要病因，约占 37%病 因 大血管：肾动脉狭窄 中动脉：结节性多动脉炎 小动脉：良、恶性肾小动脉硬化 微血管：溶血尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜急性胆固醇栓塞硬皮病系统性小血管炎肾动脉狭窄 肾动脉及其各级分支病变所致高血压 占高血压总数 10% 病理生理改变 动脉纤维肌层病变 青年人 35% 动脉壁粥样硬化 老年人 60% 大动脉炎 先天性肾动脉异常 共同病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血临床表现（提示线索） AKI：尤在ACEI和利尿剂治疗后 高血压：低血钾+ACEI治疗加重+单侧小肾脏 原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化 50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压 靶器官损害(眼底、心、肾、脑等) 部分有外伤病史重要体征 肾动脉杂音 血压 舒张压增高型 收缩压增高型 恶性高血压型 检查提示单侧肾脏缩小 筛选1、常规快速法IVP（单侧肾动脉狭窄） 两侧肾脏大小不等，相差2.0cm，提示患肾缺血 缩小肾脏造影剂延迟显影1分钟 肾脏浓缩的造影剂阴影在1520分钟后 患肾造影剂延迟排泄诊 断 主要依靠辅助检查2、选择性 Doppler超声 血管MRI 腹主动脉及肾动脉造影 PRA外周静脉及分侧肾静脉比值测定 确诊： 腹主动脉-肾动脉减数造影（DSA）金标准 DSA冠脉造影+双侧肾动脉造影 847例 确诊冠状动脉狭窄 523例（术前高血压2530%） 合并肾动脉狭窄（30%） 18.5% ( 97/523) 双侧狭窄 33例 单侧狭窄 41例 平均肾动脉狭窄 78% 我科与心血管科2001.42002.3冠状动脉造影肾动脉造影肾动脉狭窄支架术后再通动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因!内 容 高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗血压测量方式诊所血压（OBP）目前临床诊断高血压和分级的常用方法动态血压（ABPM）评估血压升高程度、短时变异、昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切家庭自测血压（HBP）生活常态下血压情况，评价长时血压变异，诊所血压重要补充中国高血压指南 2010动态血压（ABP） 诊断“白大衣”高血压和隐蔽性高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效CKD患者血压特点睡眠相关性高血压非勺型血压发生率高（67%） GFR较低者非勺型血压发生率更高肾移植患者，可见反勺型血压夜间血压升高型 (riser/non-dipper)Morning hypertensionSurge type135/ 85 120/ 75Normal patternTimeSleep(mmHg)Blood pressureGoing go bedwakeupKario K et al. Am J Hypertens，2005;18:149-151最新指南趋势趋势 ：重视视血压变压变 异性（BPV）NICE指南指出：血压波动的患者比持续性高血压患者卒中风险更高临床指南都应考虑高血压治疗中的阵发性高血压、血压残余变异性以及不同类降压药物在血压变异性方面的作用差别血压变异(BPV)定义J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl. Cardiovasc Pharmacol，2000，35(suppl4):15-19.血压变压变 异性(blood pressure variability，BPV)指一定时间时间 内血压压波动动的程度血压变压变 异性通常用特定时间时间 段测测量的血压读压读 数的标标准差SD或变变异系数CV(标标准差/平均值值)来表示血压变异的分类热议热议 血压变压变 异,王继继光，中国医学论坛报论坛报 2010.短时变时变 异：分钟钟：同次随诊间变诊间变 异（Within Visit）小时时：24HABPM长时变长时变 异：天：家庭自测测血压压周：随诊间变诊间变 异（Visit-to-Visit)短程BPV是心血管事件危险险因素1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者 心梗或卒中发生率显著高于CV低者22.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.0204060801000102030405060P0.05Low CVHigh CV时间(月)未发生心血管事件比率 (%)黑人LVH与长时长时 BPV密切相关独立于血压压水平长长期 BP变变异是成年后左心室质质量 (LVM） 的预测预测 因素Wei Chen, Litao Ruan, Sathanu