血液净化的常见类型及临床应用 广东省医学科学院&广东省人民医院 肾内科&血液净化中心 李锐钊主要内容概述常见血液净化模式血液透析血液滤过血液透析滤过单纯超滤连续性肾脏替代治疗血液灌流血浆置换血浆吸附小结血液净化把患者血液引出体外并通过一种 净化装置，除去其中某些致病物质，净 化血液，达到治疗疾病的目的,这个过 程即为血液净化。血液净化模式弥散弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主 要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半 透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流是溶质通过半透膜的另一种方式， 在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通 过半透膜。血液净化的原理 清除血液中的有害物质 主要清除方式有：弥散、对流及吸附 不同的净化模式清除原理不同：HD弥散HF 对流HDF 弥散、对流CRRT对流及部分吸附HP 、 IA吸附 不同物质被清除的方式也不同小分子物质弥散效果好中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段， 选择恰当的治疗模式。血液透析（Hemodialysis，HD）工作原理： 利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥散作用进行溶质的交换，直到离子浓度平衡。特 点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW5000Dal） 。工作模式图优越性血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管 重吸收原理，以对流方式清除体内过多的 水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血 滤具有对血流动力学影响小、中分子物质 清除率高等优点。适应症急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者： 常规透析易发生低血压 顽固性高血压 常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功能亢进 尿毒症神经病变 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用 药物难以纠正的严重休克或低血压 严重心肌病变导致的心力衰竭 严重心律失常 精神障碍不能配合血液净化治疗血液透析滤过 （Hemodiafiltration，HDF ）血液透析滤过（HDF）是血液透析 和血液滤过的结合，具有两种治疗模式 的优点，可通过弥散和对流两种机制清 除溶质，在单位时间内比单独的血液透 析或血液滤过清除更多的中小分子物质 。适应症及禁忌症 血液透析滤过适应症和血液滤过相似 血液透析滤过禁忌症同血液透析单纯超滤通过对流转运机制，采用容量控制 或压力控制，经过透析器或血滤器的半 透膜等渗地从全血中除去水分的一种治 疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需 要使用透析液和置换液。4008S进入单超状态时，平衡腔里的新鲜透析液和废液都不再 流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透 析，超滤泵工作将患者的水分通过透析器脱出，从而实现单超的 目的。适应证 药物治疗效果不佳的各种原因 所致的严重水肿； 难治性心力衰竭； 急、慢性肺水肿。禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用 。 严重低血压； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 。设备选择可依据各医院实际情况，选择普通血 液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤 机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处 于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、 透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超 滤过程。治疗方式和处方选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备 条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理清除 溶质和水分的一种特殊治疗方式。主要适用于心血管功能 状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液，与单 纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需 要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受。单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以 不超过体重的45为宜。通常超滤率设定 为12L/h，但可依据实际临床情况进行调整。 首次超滤量原则上不超过3L。SCUF的超滤率一般设定为25ml/min， 可根据临床实际情况适时调整，原则上一次 SCUF的超滤液总量不宜超过4L。连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT ） 一组体外血液净化的治疗技术每天持续治疗以24h小时为目标 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要主要类型 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）适应证 肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血治疗时机 单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时 重症AKI血清肌酐增至基线水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等治疗模式模式选择 SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解代谢 CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 将患者血液从体内 引到体外循环系统内， 通过灌流器中吸附剂与 体内待清除的内外源性 毒物、药物、代谢产物 间的吸附结合过程，达 到清除这些物质的一种 治疗方法或手段。待清除物质未结合吸附剂结合后吸附剂适应证 急性药物或毒物中毒。 尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高 2微球蛋白血症。 重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高 胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合症。 银屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等 。禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者 。治疗时间与次数 灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流 治疗的时间。 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到 饱和。 如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次 连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病 情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。 对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束 后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可 根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。注意事项有下列情况者应尽早进行HP治疗： 毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者； 病情严重伴脑功能障碍或昏迷者； 伴有肝肾功能障碍者； 年老或药物有延迟毒性者。血 浆 置 换（plasmaexchange, PE）一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。 分类单重血浆置换是利用离心或膜分离 技术分离并丢弃体内含有高浓度致病 因子的血浆，同时补充同等体积的新 鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白 蛋白溶液。模式图双重血浆置换是使血浆分离器分 离出来的血浆再通过膜孔径更小的血 浆成分分离器，将患者血浆中相对分 子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃 ，有用成分回输体内。模式图适应症禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症有： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史 药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑 梗死， 颅内出血或加重 重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配 合治疗者处方 血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔 1-2天，5-7次为1个疗程。 血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜。 抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。置换液的种类置换液的种类 晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,大约为500-1000ml。 血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%血浆吸附(Plasma adsorption，PA)在血浆置换的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。模式图分类分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。适应症与禁忌症适应症：与血浆置换相似。禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管 道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药物 难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心 、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑 疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者 。优点患者自身的血浆被回输、无需替代液可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性不影响同时进行的药物治疗小结及要求掌握血液透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性 肾脏替代治疗的临床应用；熟悉单纯超滤血液灌流、血浆置换、血浆吸附的临 床应用；了解各种常见血液净化模式的工作原理。