人工气道管理2*www.themegallery.comCompany Logo基础知识介绍1人工气道湿化22010机械通气患者吸痰指南3呼吸机相关性肺炎预防4上呼吸道正常的生理功能3*www.themegallery.comCompany Logo正常情况下, 人的上呼吸道对吸入气体具有加温、湿化、过 滤清洁和保水作用。鼻、咽部粘膜有丰富的血流，并有粘 液腺分泌粘液，所以吸入气体在到达气管时已被水蒸汽所 饱和，变为温暖而湿润的空进入肺泡。上呼吸道正常的生理功能4*www.themegallery.comCompany Logo去尘加温加湿如果外界气体温度高于体温，则通过鼻、咽部血流的 作用，也可使吸入气体的温度下降到体温水平。呼出 的气体在经过咽、鼻部时，其中的一部分水份在粘膜 处得到重吸收，从而减少呼吸道失水基础知识介绍5*www.themegallery.comCompany Logo气管导管会厌气管人工气道是将导管经上呼 吸道置入气管或直接置入 气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅 而在生理气道与空气或其他 气源之间建立的有效连接， 为气道的有效引流、通畅、 机械通气、治疗肺部疾病提 供条件。基础知识介绍机械通气的分类n有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开n无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩 7*www.themegallery.comCompany Logo基础知识介绍1人工气道湿化22010机械通气患者吸痰指南3呼吸机相关性肺炎预防4人工气道湿化的目的v保持呼吸道的湿度和温度v稀释呼吸道分泌物，易于吸引8*www.themegallery.comCompany Logo湿化方法加热湿化器雾化吸入气道内滴入人工鼻人工气道湿化方法温度设置温度设置 32-3732-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态） 相对湿度相对湿度 95%-100%95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 2424小时不少于小时不少于250ml250ml加热湿化器加热湿化器MR410 MR730 MR850最佳湿化的气体 (37C, 44mg/L)有创模式 干燥气体干燥气体 (15(15C, 1mg/L)C, 1mg/L)无创模式 34 C, 32mg/L + 3C 31C, 32mg/L使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度患者吸入气体温度不能超过不能超过4040度度（加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下方 法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：0.45%氯化钠 、2%碳酸氢钠时 机：在吸痰前抽吸25ml液体，于病人吸气时注入气道气管内滴入雾化加湿15*www.themegallery.comCompany Logo利用射流原理将水滴撞 击成微小颗粒，悬浮在 吸入气流中一起进入气 道而达湿化气道的目的 。人工鼻v人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置v它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化人工鼻更换v国内的大多数文献建议应24 h及时更换v国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.分泌物吸引管病人湿化 满意稀薄顺利通过安静，呼吸道通畅湿化 不足粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重湿化 过渡过分稀薄 频繁吸引痰鸣音多紫绀加重人工气道湿化的标准19*www.themegallery.comCompany Logo痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头 内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在 玻璃接头内滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因 负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不 易用水冲净痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准人工气道湿化注意事项v保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; v及时倾倒管道内积水; v定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气 道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引 起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； v不建议常规使用气道内滴注湿化液; v恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格 消毒。21*www.themegallery.comCompany Logo基础知识介绍1人工气道湿化22010机械通气患者吸痰指南3呼吸机相关性肺炎预防42010机械通气患者吸痰指南v 1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性 的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ； v 2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建 议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre- oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人 提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；22*www.themegallery.comCompany Logo病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前吸痰时机掌握了吗？适时吸痰吸痰指征u 正常听力距病人50cm左右听痰鸣音u 呼吸机高压报警u 听诊有痰鸣音（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）u 患者要求吸痰等 2010机械通气患者吸痰指南v 3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机 分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰 而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏 膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)；25*www.themegallery.comCompany Logo吸痰方式 密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染发生 开放式吸痰 半开放式吸痰2010机械通气患者吸痰指南v 4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰 而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏 膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)；27*www.themegallery.comCompany Logo2010机械通气患者吸痰指南v 5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。 （It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌 陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)；28*www.themegallery.comCompany Logo2010机械通气患者吸痰指南v 7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（ Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡 ）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸 痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；29*www.themegallery.comCompany Logo2010机械通气患者吸痰指南v 9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用 的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；30*www.themegallery.comCompany Logo31*www.themegallery.comCompany Logo基础知识介绍1人工气道湿化22010机械通气患者吸痰指南3呼吸机相关性肺炎预防4呼吸机机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系 统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受 支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气 或去除人工气道48h之内出现的肺炎u早发型VAP(机械通气5-7天内）u迟发型VAP(机械通气5-7天后）uVAP 的发病率为16-60%uVAP患者病死率可达30-50%VAP发病率u国外有文献报道,VAP的累计发生 率为18%-60% ,国际3%，我科20%u机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%-3%uVAP患者病死率可达30-50%V