人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的直接病因。浙江省绍兴市人民医院最近一项研究表明，当地妇科门诊及体检者 HPV 感染总阳性率高达 54.75。HPV 感染检测是宫颈癌筛查的重要内容之一。HPV 有多个基因型，约 40 种涉及生殖道感染，其中约 20 种与肿瘤有关。以往国内研究大多集中在少数几个常见的基因型及宫颈癌患者，而对癌前病变及普通人群的研究极少。浙江绍兴市人民医院张国荣和陶萍萍领衔，率先对妇科门诊及体检的 1774 岁的 1359 位女性作 HPV 感染检测，采集其阴道宫颈分泌物标本，用目前最先进的“导流杂交和基因芯片技术”进行 21 种 HPV 基因型的分型检测，同时问卷调查与 HPV 感染相关因素。结果表明：HPV 检测的总阳性率极高（54.75），多重感染的比例为 44.35。常见的可导致宫颈癌发生的高危型为 10 种，引起外生殖器湿疣等良性病变的低危型 3 种。初次性生活年龄，性伴侣数，分娩次数是 HPV 感染的独立相关因素。安全套的使用对 HPV 感染不起保护作用。 HPV-DNA 基因分型检测的意义可根据感染的 HPV 类型预测受检者的发病风险度，决定其筛查间隔； 可对液基细胞学检测结果进行有效再分类； 可用于子宫颈癌上皮内高度病变和癌症治疗后的检测与随访； 可以利用 HPV 检测筛查低度病变中的宫颈癌高危患者； HPV 分型检测可指导疫苗的研制与使用。人乳头状瘤病毒感染的免疫逃逸机制人乳头状瘤病毒(HPV)感染在人群中非常普遍。机体有一整套完善的免疫系统防御各种微生物包括病毒感染。但是 HPV 在与人类共同进化的漫长过程中形成了一系列多层次多水平的免疫逃逸机制。以下将从天然免疫和获得性免疫两方面阐述 HPV 的免疫逃逸机制。 一、天然免疫天然免疫是机体在种系发育和进化过程中形成的免疫防御功能,既有一般的机械性阻挡和抑菌作用,又包括通过多种细胞的吞噬作用和机体的炎症反应而构筑的功能性的防御屏障。天然免疫和获得性免疫是一个有机结合的整体。 HPV 是通过外生殖器或肛门周围的皮肤粘膜的微小损伤进入机体,感染有增殖能力的基底细胞,HPVVNA 以染色体外或整合到宿主染色体的方式存在,并严格随角质形成细胞的角化过程、分化成熟而开始进行病毒早期和晚期基因的转录翻译,组装形成病毒颗粒, 并随皮屑排泄而脱落。这些角质形成细胞是注定要死亡的,故不引起显著的炎症反应, 免疫系统就会忽视或漠视这种病毒感染。 许多细胞因子、补体成分和趋化因子参与机体的天然免疫系统,如干扰素(IFN)、白介素(IL)-18 、C3a 、C5a 、IL-1 和肿瘤坏死因子(TNF)- 等。HPV 可通过以下几种方式来影响 HPV 感染的角质形成细胞的 IFN 的诱生及其信号转导:E6 蛋白可与 IRF3(干扰素调节因子 3)结合, 使 IFN 的 mRNA 的转录延迟和表达下降;E6 蛋白可与细胞内信号转接蛋白 TyK2 的前 287 位氨基酸的 JH6 和 JH7 结构域物理性结合,从而影响型干扰素的跨膜信号转导 ;HPV 可与 VNA 结合蛋白 p48 结合, 干扰信号转导及转录活化因子(STAT)1、STAT2和 p48 异源三聚体的形成,无法转位于核内并与顺式作用元件即干扰素刺激应答元件(ISRE)结合,导致干扰素活化等一系列基因无法活化。 总之 IFN 的诱导及其抗病毒作用下调。IL-18 又称作 IFN- 诱导因子, 为 IL-1 家族的成员,是天然免疫和获得性免疫的重要调节者。最近 Cho 等证实 HPV16E6 蛋白可下调 IL-18的表达,并进一步证明细胞外的 HPVE6、E7 蛋白通过与 IL-18 竞争 IL-18R 链而抑制 IL-18 诱导的 IFN- 的产生。IFN 、IL-18 的表达及作用下调可导致相应的 NK 细胞和局部组织的巨噬细胞的吞噬功能下降,而进一步影响获得性免疫。二、获得性免疫一般认为 HPV 感染的有效免疫应答是局部特异性的细胞免疫应答。HPV 亦可通过多种方式干扰有效的细胞免疫应答。 (一) 抗原的捕获及呈递:皮肤中的抗原呈递细胞 (APC)主要有角质形成细胞、树突状细胞和单核巨噬细胞系统等。 角质形成细胞以内源性方式捕获病毒抗原,以 MHC-类的途径呈递抗原。但 HPV 可以通过以下方式干扰角质形成细胞的抗原呈递过程:HPV11E7 蛋白通过与 TAP(抗原多肽转移蛋白)相互作用;HPV 的 E5 蛋白可酸化吞噬溶酶体,HPV 的 E6 蛋白可与接头蛋白 AP 复合物相互作用干扰囊泡的转运机制,干扰抗原呈递 ;HPV6b、HPV16 、HPV18 的 E7 蛋白可调节 MHC-类重链的转录, 作用于 TAP1和蛋白酶体亚基 LMP2(低分子量肽 2)基因的启动子而下调其转录活化,导致病毒抗原无法有效与 MHC-肽结合沟结合并经内质网和高尔基体呈递于角质形成细胞膜表面,从而降低角质形成细胞呈递病毒抗原的效率。 树突状细胞(VC)是专业的抗原呈递细胞 ,连接天然免疫和获得性免疫的重要细胞。朗格汉斯细胞(LC)是皮肤中未成熟的树突状细胞, 能以 Fc 受体、补体受体和 C 型植物凝集素受体等介导的内吞作用、巨胞吞饮作用吞饮液相的蛋白质抗原及以 CV1 的方式处理糖脂或脂类抗原,并随之成熟,表现为吞噬功能下降或消失,而对外源性抗原以 MHC-1 类的途径交叉呈递抗原能力加强,伴随一些膜表面分子如 MHC-、CV86、CV40 、CV80 等的表达上调及细胞形态学的变化。HPV 可通过以下方式干扰 Lc: 已证实尖锐湿疣皮损中 LC 的数量和密度均减少,树突短而钝,缺少细小分枝,分布不均匀, 并呈灶性聚集,胞体变小; LC 多位于表皮基底层,而人类乳头瘤病毒的早期基因产物多见于成熟的角质形成细胞中, 而且低水平表达,并位于胞核中,即位于表皮中上层;晚期基因产物在终末细胞的胞浆和胞核内表达,但这些细胞在 12d 内脱落,使得 LC 接触病毒抗原的机会减小; HPV 无明显的细胞毒作用,只引起微弱的炎症反应,各种补体成分 (如 C5a)低活性和趋化因子(如 MCP、MIP3 等)低表达,使得通过相应受体 CR 及 CCR7 等介导的 LC 的前体细胞募集于皮肤炎症灶的作用减弱 ; LC 在 IL-1 和 TNF- 作用下以粘附分子介导引流至淋巴结的 T 细胞区,通过粘附分子ICAM-3,辅助分子 CV86、CV80 、CV40 等和各种细胞因子与天然的 CV8+细胞毒性 T 淋巴细胞(CTL) 相应的配体作用,活化 CV8+CTL,继而 CV8+CTL 通过 CLA(皮肤淋巴细胞归巢受体)等趋化至皮肤炎症灶而诱发特异性细胞免疫。有实验证实 CV1a+的 LC 见于真皮层,推测 LC 在回流至淋巴结的过程中出现障碍,另外尖锐湿疣皮损中 LC 膜表面的粘附分子及各种辅助分子低表达,干扰 CV8+CTL 的活化。 (二) 特异性细胞免疫:特异性的 CV8+CTL 趋化至皮肤炎症灶后,与 MHC- 病毒抗原肽复合物的角质形成细胞相互接触,在辅助分子及细胞因子如 IL-2 等的共同作用下,以颗粒酶、TNF-TNFR 和 Fas-FasL 的方式杀灭 HPV 感染的角质形成细胞而清除病毒。但:HPV 可以干扰角质形成细胞的抗原呈递过程; 尖锐湿疣皮损中粘附分子 ICAM-3 等表达下调,缺乏 IFN- 时 ICAM-1 的表达也下调; HPVE7 蛋白在皮肤角质形成细胞的表达可诱导 E7 特异性的 CTL 前体细胞耐受,因此不能发挥有效的细胞毒作用。 局部细胞因子是细胞免疫应答的重要调节者。很多实验证实尖锐湿疣尤其是反复发作的尖锐湿疣皮损中免疫应答由 Th1 向 Th2 漂移。逆转录 PCR 法证实尖锐湿疣皮损中 IL-4、IL-5、IL-6 和 IL-10 等 mRNA 升高,TGF- 亦升高,而 IFN- 的表达则下调,使特异性 Th1细胞免疫下调。另外 IL-10 和 TGF- 等可通过替代途径活化未成熟的树突状细胞如朗格汉斯细胞而导致耐受。总之在无明显炎症及缺乏合适的细胞因子的情况下,使得角质形成细胞客观上成为 HPV 感染的免疫豁免区,成为病毒复制的加工场所。 人们对尖锐湿疣采取抗病毒(IFN/ 等)、各种免疫调节剂(IFN-、咪喹莫特等) 以及HPVL1-L2-E7 抗原肽冲击的树突状细胞疫苗等治疗,均取得一定疗效。但仍存在许多问题如 CV8+CTL 识别的特异性表位不清楚;IFN-、咪喹莫特治疗抵抗患者的细胞信号转导过程中的关键因素是什么?多数尖锐湿疣患者有不同程度的心理情绪反应,其在尖锐湿疣的反复发作中有何意义?如何诱导机体有效的免疫应答而无明显全身性副作用?相信对 HPV 的免疫学研究的进一步深入,会为尖锐湿疣及其它 HPV 感染所导致的疾病的治疗提供新的思路和曙光