多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 病人的护理病人的护理 (MSOF)(MSOF) 海南省卫生学校 李革学学 习习 目目 标标|1、解释MSOF、ARDS的概念， 并说明护理工作的重要意义。|2、在护理ARDS或ARF病人时， 能说出其主要病因。|3、简述ARDS和ARF的临床分期 和表现。|4、提出ARDS、ARF病人的一般 护理诊断及相应护理措施。预 习 诊 断1、成人呼吸窘迫综合征的临床特点是进行性呼吸困难和低氧血症2、急性肾功能衰竭的临床特征是体液失衡和氮质血症3、急性肾功能衰竭的常见病因有肾前性；肾性；肾后性4、急性肾功能衰竭早期死亡原因主要是水中毒和高钾血症概概论论|多系统器官功能衰竭MODS是指急性疾病过程 中，同时或相继并发两个或更 多的系统或（和）器官的急性 功能衰竭。|一般是肺先受累，次为肾、肝 、中枢神经、心血管衰竭和凝 血功能障碍。|MODS一旦发生，治疗困难， 重在预防。病病因因目前认为感染、创伤、炎 症反应和低灌注是四大主要因 素，再通过炎症介质和免疫反 应而导致多器官功能不全综合 征。预预 防防 基基 本本 要要 点点1、整体观点 ，能够警惕各 系统的异常变化信号； 2、重视病人的循环和呼吸， 迅速而有效复苏和监测； 3、防治感染是预防MODS 极为重要的措施； 4、改善全身状态； 5、及早治疗任何一个首先继 发的器官功能不全，阻断恶 性循环链。 成人呼吸窘迫综合征 (ARDS)|是指在创伤、感染、休克、大 手术等严重疾病的过程中继发 的一种以进行性呼吸困难和难 以纠正的低氧血症为特征的急 性呼吸衰竭。概概述述护护 理理 评评 估估1、健康史评估 2、身体状况评估 3、心理状态评估|主要了解病史，充分掌握病因 或危险因素。健 康 史 评 估ARDS的常见病因： 损伤、 感染、 休克和DIC、 心肺疾患及其他。|重点了解病人临床表现，特别 是呼吸状况及缺氧表现。|临床分期1、初期2、进展期3、末期身 体 状 况 评 估呼吸加快，有窘 迫感。X线无明显 改变。有明显的呼吸困 难、发绀，意识 障碍。X线有广 泛的点状阴影。深昏迷，心律失常 ，心跳变慢，心跳 呼吸停止。护护 理理 诊诊 断断/ /问问 题题1、低效性呼吸状态 2、气体交换受损 3、有感染的危险 4、焦虑或绝望护护 理理 措措 施施1、预防 2、纠正低氧血症 3、维持血容量与控制肺水肿 4、抗感染 5、营养支持 6、心理护理预预防防|及时处理原发疾病|避免吸入高浓度氧|避免输液过量及输入较多库血|预防呼吸道和肺部感染纠纠 正正 低低 氧氧 血血 症症临床上多采用人工呼吸机进 行机械通气，目前较常使用的 通气方法是呼气终末正压通气 （PEEP），即呼吸机在吸气相 产生正压，在呼气相以一定装 置仍保持气道压力高于大气压 。防止肺泡萎陷，提高血氧分 压。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)|急性肾衰竭（ARF）是指由各 种原因引起的急性肾功能损害 ,使其泌尿功能急剧降低，致 血中氮质代谢产物潴留及水电 解质酸碱平衡失调等一系列的 病理生理改变。是一种严重的 临床综合病症。概概述述|护理评估|护理诊断/问题|预期目标|护理措施护护理理护 理 评 估|健康史评估|身体状况评估（重点）|心理状态评估|病人和家属对康复知识认 识程度估计健健 康康 史史 评评 估估|主要评估可能导致ARF的高 危因素。一般分为三大类：1、肾前性 2、肾性3、肾后性肾本身无原 发性损害。主 要由于循环衰 竭，使肾血流 减少所致。由肾本身疾患 所致肾实质性损 害。主要是肾缺 血或肾中毒。从肾到 尿道口任 何部位的 尿路梗阻 。身身 体体 状状 况况 评评 估估|重点评估临床表现|可分为三个阶段 1、少尿或无尿期 （12周）2、多尿期（12周）3、恢复期（数月1年）少少 尿尿 期期 三三 大大 临临 床床 表表 现现|尿量明显减少 |血肌酐，尿素氮急剧升高 |出现水电解质，酸碱平衡失调尿尿 量量 明明 显显 减减 少少|少尿-少于400ml/日 |无尿-不足100ml /日|尿比重低-尿比重不超 过1.015，多固定在1.010左 右代代 谢谢 产产 物物 的的 积积 聚聚|氮质血症 由于血中尿素氮、肌酐等 非蛋白含氮物质增多称为氮质 血症。|尿毒症尿素氮升高的同时，其他 毒性物质,如酚,胍等增加，称 为尿毒症。|临床表现呕吐,头疼,烦躁,无力,意 识模糊,甚至昏迷等。水水 电电 解解 质质 ， 酸酸 碱碱 平平 衡衡 失失 调调|水中毒|电解质紊乱|代谢性酸中毒表现为全身 浮肿，血压升 高，肺水肿、 脑水肿、心力 衰竭等，是早 期病人死亡的 常见原因。表现为“三高三低 ”高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症表现为呼吸 深快、恶心、 呕吐、疲乏、 嗜睡，面色潮 红、脉搏细速 、休克、昏迷 等。出出 血血 倾倾 向向|由于血小板的质量下降 |凝血因子减少 |毛细血管的脆性增加 |常有皮下,口腔,牙龈及胃肠道 出血|有时可发生弥漫性血管内凝血少少 尿尿 期期 临临 床床 表表 现现 特特 点点|十个字 “三高三低三中毒一倾向”多多 尿尿 期期 临临 床床 表表 现现尿量逐渐增多，每日超过 400ml，即表示进入多尿期。 多在少尿或无尿后714天， 此期每日尿量可高达至3000 ml以上，甚至更多。但由于 氮质血症及高钾血症仍然存在 ，病人未脱离危险。多多 尿尿 期期 易易 出出 现现|感染 |水电解质紊乱（脱水、低血钾 、低血钠等）|临床表现为全身虚弱,易发生感 染加上低血钾而死亡恢恢 复复 期期|多尿期的血肌酐、尿素氮水 平逐渐下降，尿素氮稳定后 即进入恢复期。|此期常需数月至1年。|少数肾功能不能完全恢复。护护 理理 诊诊 断断1、排尿异常 2、潜在的并发症 3、体液过多 4、有感染的危险 5、焦虑或悲哀 6、知识缺乏护护 理理 措措 施施1、心理护理 2、少尿或无尿期护理（难点） 3、多尿期护理 4、恢复期护理 5、出院康复指导 6、预防少少 尿尿 或或 无无 尿尿 期期 护护 理理1、饮食护理 2、控制入水量 3、常见电解质紊乱的护理 4、代谢性酸中毒护理 5、预防感染 6、透析疗法护理饮饮 食食 护护 理理如经口服困难，可采用鼻 饲或全胃肠外营养，摄入高热 量、高维生素、低蛋白、低电 解质的饮食。严禁钾的摄入。其目的是减少蛋白的分解 代谢，减缓尿素氮和肌酐的升 高，减轻代谢性酸中毒和高血 钾。控控 制制 水水 入入 量量补液原则为“量出为入，宁 少勿多”，以每天体重减少 0.5kg为最佳。每天补液量显性失水 不显性失水内生水显性失水包括尿量、消化 道排出或引流量以及其他途径 丢失的液体。不显性失水一般为600- 1000 ml/d，多以850ml计算。常常 见见 电电 解解 持持 紊紊 乱乱 的的 护护 理理|高钾血症 |高镁血症 |高磷血症 |低钙血症 |低氯血症 |低钠血症1、禁钾 2、抗钾 3、转钾 4、排钾主要是限 制水分的摄 入和控制钠 的摄入。代代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒 护护 理理| 当动脉血pH7.25或Co2CP 13mmol/L时，应补充碱剂。|注意以碳酸氢盐纠正酸中毒所 用的液量，可能导致血容量负 荷过重。|少尿期病人使用碱性药物可能 引起抽搐，应注意适量补充钙 剂（10%葡萄溏酸钙10-20ml静 脉注射）。预预 防防 感感 染染|注意病房环境清洁；|严格遵守无菌操作规程；|尽量减少不必要的留置管道；|根据细菌培养及药物敏感试验 选用抗生素；|使用抗生素时应考虑对肾无毒 性作用。 血血 液液 透透 析析 原原 理理|通过血泵将血液输送到透析器 |透析器内的半透膜将血液与透 析液分开|血液透析的原理根据血液与透析液间浓度 梯度，溶质通过膜的扩散渗透 的原理进行溶液与溶质的交换 ，以达到去除水分和其他代谢 产物的目的。血血 液液 透透 析析 机机腹腹 膜膜 透透 析析 原原 理理 |腹膜不仅有弥散和渗透作用, 还有吸收和分泌功能。|血液中的水分,电解质和蛋白 质代谢产物可通过腹膜进入腹 腔,腹腔中的水分和溶质也可 经腹膜进入血液,直至双方的 离子浓度达到平衡。透透 析析 过过 程程 中中 的的 护护 理理 要要 点点1、病人取半卧位。 2、严格遵守无菌原则。 3、保证持续虹吸引流。 4、密切观察病情变化。 5、记录每次排出液量。多多 尿尿 期期 护护 理理1、控制液体量多尿初期补液量以出水量的 1/2或1/3为宜。 2、低钠、低钾血症的护理 3、预防感染 4、营养支持出出 院院 康康 复复 指指 导导1、尽可能让家属参与护理； 2、进行ARF科普知识的宣传教 育； 3、注意增加营养，避免过度劳 累； 4、避免一切对肾有害的因素； 5、定期复查。预预防防|注意高发的危险因素； |积极纠正水电解质和酸碱平衡 失调 ，扩充血容量； |保护肾功能 ；|慎用或不用对肾有损害的药物|及时解除尿路梗阻；|对溶血及挤压伤病人，应尽早 用碱剂经静脉碱化尿液 。