轮状病毒肠炎荆门市第一人民医院儿科朱俊芳第一幕李宝宝，男，8月，由妈妈抱着，爷爷奶奶陪 同上午8点到儿科门诊就诊。李妈妈说李宝宝 从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出现呕吐，当 天晚上呕吐2次，前天上午仍有呕吐，不能吃 奶，还有发热，体温38-39。前天下午去 诊所灌肠后，没再吐，体温38左右，但是 开始拉肚子，前天拉了3次黄色糊状或黄绿色 稀水样，昨天增加到8次，进食量明显减少， 哭闹，解红色冻状便1次，胸背、四肢皮肤上 还出现细小红色皮疹。要点：1.李宝宝目前的问题有哪些？ 2.腹泻病的定义 ，如何分类？不同病原腹泻 特点有哪些？ 3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？还有哪些疾 病可出现皮疹，举例说明。 4.李宝宝哭闹的原因分析。1.李宝宝目前的问题有哪些？答：发热、呕吐、腹泻，食少，哭闹，皮疹2.腹泻病的定义，如何分类 ？不 同病原腹泻特点有哪些？2. 不同病原腹泻特点有哪些？答（1）轮状病毒肠炎 四季均可发病，流行 季节为10月次年2月，高峰年龄为6个月3 岁，潜伏期为23天。起病急，病初常伴上呼 吸道感染症状，以呕吐、腹泻为主要症状， 大便为蛋花汤样或黄色水样便，有少量粘液 ，一般无臭味。镜检白细胞偶见或无，常并 发等渗性脱水和酸中毒等。轮状病毒抗原检 测阳性可确诊。2. 不同病原腹泻特点有哪些？（2）致病性大肠杆菌肠炎 好发生于58月 份。起病较缓，大便腥臭，蛋花汤或黄绿色 ，有粘液。镜检有脂肪球、粘液和少量白细 胞。重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病 程12周。大便细菌培养出大肠杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（3）产毒性大肠杆菌肠炎 好发于58月份。 起病较急，大便呈水样或蛋花样混有粘液， 量多。镜检无白细胞。常伴有脱水、电解质 和酸碱平衡紊乱。病程37日。大便培养出大 肠杆菌。 （4）侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，腹泻频 繁，大便呈黏冻状带脓血。镜检白细胞和红 细胞较多，常可见吞噬细胞。多半高热、恶 心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大 便培养出大肠杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（5）空肠弯曲菌肠炎 全年均可发病，但多 见于夏季。起病急。大便呈粘液或脓血便， 有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红 细胞。多伴有发热、腹痛较剧，可有脱水及 酸中毒，易可并发多器官功能损害。大便培 养出空肠弯曲菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？6）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生 ，但夏秋季多见。以2岁内的婴幼儿，尤以新 生儿及婴儿发病最常见。起病较急，大便 稀糊状带有黏冻或脓血，性质多变，有特殊 臭味。镜检有红、白细胞。严重者可出现脱 水、酸中毒及全身中毒症状。易可并发败血 症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙 门菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（7）真菌性肠炎 多发生于营养不良、免疫 功能低下或长期应用广谱抗生者。多为白色 念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈豆腐 渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可见真菌 孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（8）诺如病毒性肠炎 各年龄组均可发病， 是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至初夏发病 最多，潜伏期数小时3天。起病急，以腹泻 、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数 和性状与轮状病毒肠炎相似。可伴发热、精 神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状 。病程27天。大便常规提示粪质少，白细胞 很少。大便诺如病毒抗原检测阳性或RT-PCR 检测到诺如病毒核酸则确诊。3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？答：是。皮疹（rash）是由病原体或其毒素 直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛 细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血 所致。3.还有哪些疾病可出现皮疹，举 例说明。疾病病原发热与皮疹关 系皮疹特点全身症状及其 他特征麻疹麻疹病毒发热34天， 出疹期热更高红色斑丘疹， 自头部颈 躯干四肢， 退疹后有糠皮 样脱屑和色素 沉着呼吸道卡他性 炎症、结膜炎 ，发热第23 天口腔黏膜斑风疹风疹病毒发热后半天至 1天出疹面部躯干 四肢，斑丘疹 ，疹间有正常 皮肤，退疹后 无色素沉着及 脱屑全身症状轻， 耳后、枕部淋 巴结肿大并触 痛。3.还有哪些疾病可出现皮疹，举 例说明。 疾病病原发热与皮疹 关系皮疹特点全身症状及其 他特征幼儿急疹人疱疹病毒6型高热35天 ，热退疹出红色斑丘疹，颈及躯 干部多见，一天出齐 ，次日消退一般情况好， 高热时可有惊 厥，耳后、枕 部淋巴结亦可 肿大猩红热乙型溶血性链球 菌发热12天 出疹，伴高 热皮肤弥漫充血，上有 密集针尖大小丘疹， 持续35天退疹，1周 后全身大片脱皮高热，中毒症 状重，咽峡炎 ，杨梅舌，环 口苍白圈，扁 桃体炎肠道病毒 感染埃可病毒柯萨奇 病毒发热时或退 热后出疹散在斑疹或斑丘疹， 很少融合，13天消 退，不脱屑，有时可 呈紫癜样或水疱样皮 疹发热、咽痛， 流涕、结膜炎 、腹泻，全身 或颈、枕后淋 巴结肿大3.还有哪些疾病可出现皮疹，举 例说明。疾病病原发热与皮疹 关系皮疹特点全身症状 及其他特 征 药物疹发热、服药 史皮疹痒感，摩擦及受压部 位多，与用药史用关，斑 丘疹、疱疹、猩红热样皮 疹、荨麻疹原发病并 发症葡萄球菌 烫伤样皮 肤综合征 （SSSS ）凝固酶阳性金黄 色葡萄球菌多见于5岁以内婴幼儿， 早期典型皮损为以眼、口 为中心和颈、腋下、腹股 沟皱褶部位为主的红斑， 迅速波及全身。12天后 ，红斑基础上出现松弛性 大疱或表皮剥脱，似烫伤 样，尼氏征阳性。皮肤触 痛明显，小婴儿表现为拒 抱和哭闹。后期眼、口周 围出现特征性发射状结痂 或皲裂。无粘膜受累。原发感染 灶可在皮 肤、鼻咽 部、结膜 或外耳道 、新生儿 脐部等4.宝宝哭闹的原因分析患儿哭闹不安，大便呈果酱样，需要警惕腹 泻伴随其他肠道病毒感染是引起的婴幼儿肠 套叠的主要原因。因其肠蠕动失去正常节律 ，肠环肌发生持续性痉挛，肠近端剧烈蠕动 ，逐渐将痉挛的近端推入远端的肠腔内。此 时行腹部B超或X线片，明确诊断，及时处理 。第二幕 补充资料 体检：T 38.5、P 140次/分、R 40次/分 、Wt 10kg，发育正常，营养中等，脱水外 貌，精神萎靡，面色略苍白，皮肤干燥， 躯干部可见细小红色皮疹，高于皮面，皮 肤弹性差，浅表淋巴结未触及，头颅无畸 型，前囟凹陷，眼窝凹陷。面色略苍白， 呼吸深大，口唇干燥，樱红色，咽部稍充 血，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理 性杂音。腹部查体不配合，腹部无明显包 块，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，生理 反射存在，病理反射未引出。要点 1.小儿腹泻易感因素？轮状病毒肠炎发病机 制 2.脱水如何分度？如何补液治疗？小儿腹泻的易感因素1. 消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜 上皮肠道免疫 系统小儿腹泻的易感因素Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟肠道屏 障不成熟肠道 屏障小儿腹泻的易感因素3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN- or IL-4正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。小儿腹泻的易感因素4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水:按脱水程度分：轻、中、重度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。脱水程度及表现轻度 中度 重度失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷眼泪 有泪 泪少 无泪尿量 稍少 明显减少 极少或无末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克等渗性脱水（isotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）： 细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点： 在失水量相同情况下， 脱水症较重。细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。高渗性脱水（ hypertonic dehydration）：常由医源性引起，失Na+150mmol/L3口服补液疗法 （ORT)适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大 便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L。液体疗法静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 三定：定量定性定速原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙液体疗法思考题