医务人员职业安全 与锐器伤防护医院感染管理科 2011.1主要内容n医务人员面临的职业风险n标准预防与基于传播途径的隔离防护n锐器伤危险因素n血源性职业暴露防护措施医务人员职业危害：n生物性n化学性n物理性n心理危害n其他危害因子3美国职业安全卫生署( OSHA)其暴露途径包括：n直接接触(direct contact) n间接接触(indirect contact) n飞沫接触(droplet contact)n空气传播(airborne transmission) n共同媒介物传播(common vehicle transmission)医疗机构最主要的生物性危害为感染血源性病原体职业接触防护导则2008n职业接触 Occupational exposure指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻 及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道（通过针刺、 咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障） 接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物 质的状态 。n血源性病原体 Bloodborne pathogen指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病 的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙 型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。职业暴露的类型医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针 、 血糖针、手术刀粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜医务人员所面对的风险n 艾滋病感染人数超过100万人n 性病每年递增15%n 活动性肺结核病人约600万人其中传染性肺结核病人200万人n 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的10%n 丙型肝炎：3800万, 90年代以后呈上 升趋势，感染率约为背景数据n美国CDC资料显示：138例医务人员因职业性 暴露感染HIV或AIDS（1985-2001，USA）。HIV感染者的各种体液（血液、精液、唾液、宫颈分泌 物、CSF、眼泪、乳汁、尿液）均可分离到HIV。主要通过精液、宫颈分泌物、血液传播。其他体液浓度 极低，不具传染性。无症状HIV感染者有传染性，潜伏期较长，平均8-10年 。窗口期的感染者有传染性。住院病人血源性病原体流行状况美国一家大学医院普外科（709例手术）n血源性病原体：38%（142/373，肝功能异常 、粒细胞低下、静脉吸毒，自愿检测者）nHIV 26%nHBV 4%nHCV 35%nHCV+HIV 17%Weiss et al Ann Surg 2005;241:803-7SHEA（美国医疗保健流行病学协会）n所有患者的血液与可能含有血液的体液成分 （如脑脊液、腹水、羊水、胸水、关节腔滑 液、心包积液、精液、阴道分泌物以及其他 血液污染的体液成分）均应被视为血源性病 原体潜在的传染源； n所有医务工作者均应遵守标准预防的规范； n强调采用合理的感染控制措施，尽可能减少 医务人员以及患者暴露于血液等标本的几率 ；尽可能避免医患之间的血液传递。SHEA建议n医疗机构应确保医学生以及接受培训人员充分 了解临床处置患者相关血源性感染的风险，（A- III）。n除非存在相关禁忌症，所有可能暴露于血液标 本的卫生工作者都应接受乙肝疫苗接种（A-I） 。n所有卫生工作者都应明确其HBV感染情况；完成 HBV疫苗接种后16个月应检测抗HBs抗体情况 （A-III）。自1982年疫苗问世，USA的乙肝职业暴露降低了95% ！ 19841984年年 第一例职第一例职 业暴露艾滋病例业暴露艾滋病例19881988年年 第一件安第一件安 全器械问世全器械问世19901990年年 安全器具安全器具 的使用扩大到全国的使用扩大到全国19921992年年 FDAFDA发布发布“ “ 安全警告安全警告” ”19961996年年 10001000项安项安 全器具发明全器具发明19981998年年 加州通过加州通过 州级法律州级法律19871987年年 六例职业六例职业 暴露艾滋病例暴露艾滋病例CDCCDC出台接触出台接触 血液、体液通血液、体液通 用预防准则用预防准则20002000年年 2 2年年1616个州个州 颁布州级法律颁布州级法律 19991999年年 OSHAOSHA发发 布布“ “征询函征询函” ”总结总结20002000年年 安全器具安全器具 成本效益报告成本效益报告19911991年血源性病原年血源性病原 体防护标准体防护标准(BPS(BPS) ) 20002000年年 美国颁布美国颁布 针刺伤防护法案针刺伤防护法案2001199754例 职业感染HIV病例3例 职业感染HIV病例1例 可能职业感染HIV病例美国针刺伤防护发展历程54例 职业感染HIV病例2000年11月6日美国通过了 针刺安全和预防政策在美国保护医务人员避免血源性病原体暴露中的作用：安全产 品承担关键角色AIDS/HIV让美国感控改变很多nAIDS/HIV发病率高n不能对每个病人常规检测（人权，费 时）n对每个所接待的病人均要假设为AIDS/HIVn血液、分泌物和体液接触戴手套n高度重视防止利器损伤我国HIV流行现状（2009年底前） 1985年报告首例截至2009年底报告HIV/AIDS例数 326,000AIDS 病例 107,000死亡病例 54,000 2009年报告新感染数HIV/AIDS 48,000AIDS 病例 20,000死亡病例 12,0002009年HIV/AIDS估计数HIV/AIDS 740,000 平均HIV 感染率 0.05%HBV、HCV和HIV感染后可以 多年为无症状携带状态不要认为只有在血液中检测 到病原体的个体才具有传染 性。很可能，一个被感染的 人看上去和健康人一样。10-15%AIDS明确诊断 85-90%HIV感染者未被诊断 （表现轻微甚至症状全无， 但已具有传染性，可以通过 血液或其他体液传播病毒） 。 标准预防（Standard Precautions）n在 2 0世纪 90年代中期 ,美国CDC提出了“ 标准预防”n是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防 措施 (不必考虑其诊断 )n目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了 双向防护的作用标准预防的概念所有病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液） 、破损的皮肤、黏膜均可能含有感染性因子，凡 接触这些物质时均须采取预防感染措施：1. 手卫生 2. 穿戴个人防护用品（PPE）标准预防的主要措施l手卫生：洗手和手消毒；l戴手套；l适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；l医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、 分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医 用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；l处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；l对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施 。手卫生（控制感染最有效、最方便、最经济的方法 ）WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征：1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后酒精类手消毒液是卫生保健的标准！如果没有明显的污染，可用酒精擦手液替代洗手！ （除外CD, norovirus, anthrax)第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦 ，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗六步洗手法六步洗手法手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！High touched surfaces环境卫生学监测一、2月份，对ICU物体表面监测：共采集20个样本，血平板阳性率100%：10万cfu/3个，1万cfu/2个，1千cfu/3个，5百cfu/4个；ESBL阳性率50%（10/20）；鲍曼不动杆菌阳性率40%（8/20）；二、3月、4月份，对ICU环境监测：鲍曼不动杆菌阳性：2名护工阿姨手洋葱假单胞菌阳性：1呼吸机送气口，1 名护工阿姨手，ICU大门把手易感染的手接触表面First cleaning, then disinfection (if appropriate)ICU中，容易被污染的物表l温度计l输液泵和支架l氧气流量表l呼吸机控制面板/旋 钮l生命监测仪面板/旋 钮l血压计袖带l听诊器l电脑键盘、鼠标l电话l呼叫按钮l床头桌l床上托盘l电视遥控器l床上用台灯l床边便桶l床架和控制器【热点】关注频繁手接触物体表面的去污染标准预防措施个人防护用具n 防护帽n 防护服n 口罩/N-95口罩n 手套n 护目镜/面罩n 鞋套/防水鞋保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品！*如何正确佩戴手套？如何正确佩戴手套？n 暴露于血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时n 严重污染时需要更换手套n 一次性手套不可重复使用n 皮肤有破损时，建议戴2副手套n 脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破 损率）使用手套不能替代手部清洁！ 除了在护理患者不得已除了在护理患者不得已, ,不得接触环境物表！不得接触环境物表！如何正确选择口罩？nN95口罩(医用防护口罩）：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用。应用：空气隔离，能阻止经空气传播的直径 5 m）l离飞沫产生者1m以内的人可能会暴露到感染性飞沫 l流感病毒、鼻病毒、腺病毒及呼吸道融合病毒病毒性腮腺炎、 流行性脑脊髓膜炎等n n措施：措施：咳嗽卫生（cough hygiene)外科口罩社交距离。WHO-医务人员为急性发热性呼吸道疾病患者 提供医疗服务时：环境或操作 手卫生手套隔离衣 外科口罩 N95口罩 眼 部防护接诊 体检/分诊 整体护理 血标本收集 雾化治疗 痰标本收集 气管插管 发热门诊-感染控制措施n与患者有任何直接密切接触， 在接触 前后使用外科口罩， 并执行手卫生措 施。n需要进行复苏术、气管插管和吸痰等， 与传染性分泌物、飞沫和微小气溶胶的 接触可能会增加。需戴N95口罩， 同时 还需要手套、防护服及眼部防护措施。接触隔离接触隔离目的：目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。措施措施：有条件病人住单间或同病种住一间；工作人 员应戴手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病 房时洗手；限制病人户外活动；适当的环境和器械 清洁、消毒和灭菌。适用于适用于：肠道感染,多重耐药菌感染,皮肤感染等。痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力） ：n耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病 人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的 传播，以及随后通过宿主病人的转移， 耐药菌在医院间甚至社区进行传播。哪些多重耐药菌需要隔离？哪些多重耐药菌需要隔离？n甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）n万古霉素耐药肠球菌（VRE）和金葡菌（VRSA ）n产超广谱内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌n高产头孢菌素酶（AmpC酶）的阴沟肠杆菌n碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍 曼不动杆菌n碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌（KPC IMP NDM-1) 医务人员职业危害锐 器 损 伤锐器伤案例n某院一位年轻外科医生，做手术时不幸被手术刀片 划伤食指，几年后体检发现“大三阳”；n某院医