心力衰竭治疗的现代观点北京华坛中西结合医院心力衰竭心脏病最后的大战场E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血 管病症流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查： 3574岁，15518人，心衰患病率为0.9% 女性高于男性；北方高于南方。 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升， 是老年人死亡的主要原因之一流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 病因：冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病1980 36.8% 8.0% 34.4%2000 45.6%， 12.9% 18.6% 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是 与冠心病和高血压的地区分布相一致 流行病学调查在美国,高血压是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study 5 124例心力衰竭91%在发生心力衰竭之前有高血压357例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年；5 年生存率： 男性：24% 女性：31%积极控制高血压可使： 高血压心力衰竭的发生率降低55% 死亡率亦降低心力衰竭的定义美国心脏协会（AHA）将其定义为一种 复杂的临床综合征：心脏结构和功能的 异常损害了心室充盈和泵血功能，在临 床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留 ，最终损害了患者的工作能力和生活质 量心衰（CHF）是一个进展性疾病,是逐渐 发生发展的过程。美国费明翰资料CHF 的1年和5年生存率男性为74%和36%，女 性为86%和57%，说明预后严重病 因 1、心肌本身的疾病：弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病、急性广泛心肌梗死等心肌代谢障碍：冠心病，糖尿病，VitB1缺乏、肺心病等2、心室负荷过重： 压力负荷过重：左心室压力负荷过重包括高血压病和主动脉瓣狭窄，右心室压力负荷过重包括慢阻肺、肺栓塞等容量负荷过重：左心室容量负荷过重包括主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全和室缺等。右心室容量负荷过重包括肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全和房缺。双室容量负荷过重：严重甲亢、贫血、动静脉瘘等 病 因3、心室舒张充盈受限：心包疾患二尖瓣狭窄肥厚型心肌病我国的流行病学资料显示心衰的第一病因是冠心病，占 55.7%。其次为高血压，第三为风湿性心脏病对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变分 期 NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状。 级：日常活 动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心 力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的 LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2005美国/心衰治疗指南将心衰分为四期 A期：有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有 心力衰竭症状。包括:高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病、代谢 综合征患者以及有心肌病家族史 期：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。有心肌梗死、左室收 缩异常或无症状心脏瓣膜疾病 期：具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状，呼吸急 促、疲乏、体液潴留和运动耐量降低心衰发生发展的机制50年代80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了 对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的 长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能 的变化导致心室射血/充盈功能低下 心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重塑心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长心室扩张心肌重塑50年代80年代纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”5060年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿6070年代血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血7080年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决策的演变大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效 应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(From hope to hype How we gone astray)(Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决策的演变血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决策的演变90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演变应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标预防性治疗v针对A、B期的病人，尚未出现心衰的症状。首先要 积极处理原发病，如高血压、糖尿病、肥胖、冠状 动脉疾病、代谢综合征等。v目前使用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有卡 托普利、依那普利等，减轻阻力负荷，防止甚至逆 转心肌重建v另外也可以选择ARB类药v受体阻滞剂适用于高血压心脏病或冠状动脉硬化性 心脏病合并心衰者1. 利尿剂 2. ACE抑制剂3. 受体阻滞剂4. 地高辛1 3联合应用，或1 4联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物 利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：为缓解症状时加用 已列为标准治疗或常规治疗的药物所有心衰患者(包括NYHA I 级无症状患者)均应给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACE抑制剂： 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的 NYHA IV 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者受体阻滞剂ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡ACE抑制剂/ 受体阻滞剂l所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与ACE抑制剂、 阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。lNYHA心功能级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂单纯的血管扩张剂由于激活神经内 分泌而使： l心衰恶化l增加病死率 已被排除在慢性心衰、长期的、常规 治疗之外血管扩张剂洋地黄制剂洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜、副交感传入神经 和肾脏的Na+/K+ATP酶而发挥正性肌力、抑制交感神 经、减少肾素分泌作用。假说：洋地黄对心力衰竭并非作为 正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起 到治疗作用。洋地黄在心力衰竭的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床 状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和受体阻滞剂联合 应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽 管受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有 效。洋地黄中毒 诱因：低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能 减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下和老年病人等 临床表现：胃肠道症状神经系统症状 心脏表现 治疗：立即停用洋地黄补充钾镁心律失常处理快、 缓慢型心律失常其他药物(选用于某些病人 ) 醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂其他药物临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)l 可降低重度心衰患者的死亡率l 对进行性心衰患者可考虑应用醛固酮受体拮抗剂ARB 在心衰的应用lARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEIl未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制剂的病人lARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能l心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用 未证实有效、不推荐应用的药物 间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药 营养药、激素治疗cAMP正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药 （OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量： 多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1； 米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mg kg-1 min-1应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响l对慢性心衰患者，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999）l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运 动心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞 剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂 ；地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固 酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级)-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定)地高辛 (NYHA II、III、IV级) (用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图地高辛 + 利尿剂 12 %ACE I 89 %ACEI + 受体阻滞剂 67 %心衰年死亡率已