个案社会工作第八章 心理社会治疗模式一、历史发展 二、理论来源 三、基本假设和原则 四、实施程序 五、治疗方法和技术 六、模式评述 七、案例一、历史发展心理社会模式是个案社会工作传统的治疗方法之 一。 最早追溯到里士满的社会诊断，淡没有提供 一个全面的理论枸架。 1928年玛丽杰瑞特预言个案工作要朝心理学取 向发展。 1930年F.Hankins，首次使用了“心理社会”这个 概念； 1937年，G.Hamilton在“社会工作基本概念”一 文中，首次阐明了该学派的有关理论，标志着心 理社会治疗模式的正式形成。 1960s，Hollis将该学派理论发扬光大，其著作 个案工作心理社会治疗法成为该学派的代表 性著作。二、理论来源精神分析“人在情境中”理论社会角色理论沟通理论1、精神分析理论精神分析是由 Frued创立的，其人格结 构理论成为早期心理社会模式的主要理 论依据。人格结构理论他认为，只有保持三者相互作用的平衡 ，才能使人格健康发展。2、 “人在情境中”理论认为，个案工作是关于人的工作，应该注重研究案主 的环境及社会环境间各要素的关系，即人在情境中。要用系统的方法分析情境中人们的行动，用精神分析 的方法研究人们的压力和困扰。另外，心理防御机制 对理解人们如何与环境互动也起着重要作用。案主所受的困扰主要来源于三方面：儿童期未能满足的欲望和需求一直带进了成年期，从而导致 在情景中的不合理要求。来自环境的压力；自我和超我受到损害。压力可以通过自我调节或在他人帮助下发生改变，有 助于案主的人格的改善。否则，案主会面临很多问题 。3、社会角色理论社会工作者可以借用“社会角色”来理解人格及人们 之间的关系（波曼）。 社会角色理论论述了人们之间的互动关系，及人 们之间彼此的角色期望。社会角色指与人们的某 种社会地位、身份相一致的整套权利、义务、规 范的行为模式。 该理论认为：人们在社会结构中占有一定的位置，每个位置都 有一个角色与之相联系，角色是社会地位的外显 形式； 角色与一定的权利义务规范和行为模式相适应； 角色失败。由于种种原因不能承担某角色。4、沟通理论该模式特别重视人与人之间的关系，沟通理论 成为其理论来源。沟通理论着重研究 ：人们双方关系的控制。平等关系、补偿关系。沟通意味着信息的发出和反馈；沟通双方如何相互影响。三、基本假设和原则1、基本假设个人成长受生理的、心理的和社会的三方面因素 的相互影响。 个人早年未被满足的欲望或情绪需要或冲突，仍 藏在个人的无意识中。当遇到压力时，早年的问 题再次无意识地反应出来。 与他人的互动中，沟通是不可缺少的媒介物，理 解案主的沟通能力与技术有助于理解案主的问题 以及作出正确的诊断； 每个人都是有价值的、有潜能的个体； 人类的行为不仅可以被了解，而且可以有预测的 方法来加以影响和改变。2、基本原则 协助案主了解其所处的情境和个人感受，引导 他进行感受的表达； 促使案主深切了解他所处情境的真实性质。鼓 励 了解案主本身的性格特点； 了解案主幼年的情绪生活经验，及其与目前行 为之间的关系； 在适当的时候给案主提供直接的建议和劝告， 使他能妥善处理与生活相关的问题； 要使案主感到工作者时时在支持和帮助他，工 作者应采用言语和非言语的沟通方式。四、实施程序开始接触心理社会研究诊断治疗1、开始接触初次会谈。目的是了解案主求助的动机，尽可能 地找出案主面临的问题，作出是否给予帮助的决 定。询问案主的困难、期望的帮助；向案主介绍 机构的设置和服务内容。12次会谈就可以决定 是否接案，也可能会谈多次。建立关系。目的在于使案主相信工作者的能力， 同意接受工作者提供的服务，即取得案主的信任 。签定服务协议。内容包括澄清服务的方法、性质 、目标，明确案主、工作者、机构各自的权利和 义务，初步的治疗计划等。2、心理社会研究收集资料。以“人在情境中”理论为依据全面收集 与案主有关的心理、社会等各方面的资料案 主对自己的看法、是否尝试处理过这些问题、追 溯案主的童年及成长过程中的经历、价值观、自 我概念等。了解案主各种意识和无意识状态上的满足和不满 足的不同感受。重点放在意识层面上。协助案主进行自我发现，了解自己在行为方面可 能存在的缺陷和这些缺陷对面临问题的影响。将各方面的资料综合起来进行分析，确立下一步 诊断的方向。3、诊断社会心理诊断：是指除了对案主进行社会因素的分析外 ，进一步以精神分析理论来诊断案主的人格或心理问题 ，并对案主的受助意愿、接受服务的能力进行预估。目的：寻求案主如何才能获得有效的帮助。内容：对案主目前所呈现的问题及形成因素的分析；对案主的家庭环境与家庭因素的分析，包括对家庭心理动态因素 的分析。教养态度、夫妻关系、子女关系、子女价值观等。案主个人生活经验与行为特质的分析，包括常用的心理防御机制 等；案主受助意愿与运用能力的评估；心理社会诊断摘要剖析，对该个案服务和治疗计划的拟订。形式：心理动态诊断、病原诊断和分类诊断。心理动态诊断：是研究 案主性格的三大动力即本我、自 我和超我之间的互动。 Frued认为超我的强弱程度和自 我的调节功能会直接影响个人的心理平衡。自我强度即 理解力、判断力、冲动控制力、心理防卫机制、自我思 想、与别人的关系是否成熟等都会影响个人对问题的应 变能力。防卫机制将那些在自我中和对自我、本我不能 接受的事物加以乔装。分类诊断：将案主的各方面情况分门别类，逐一进行临 床评估，如身体状况、情绪状况、心理表现、社会功能 等，特点是诊断内容条理清晰、一目了然。病原诊断：通过了解案主的过去经历和现在的行为状况 ，力求寻找当前问题产生的原因。主要的到案主过去的 经历中寻找原因，必须全面了解案主的过去和现在的情 况。4、治疗是指结合案主成长过程中生理、心理和社会等 各方面的因素即相互之间的互动作用，运用专 业技术和方法，促进案主问题的解决和个人的 全面成长与发展。心理社会模式治疗的目标：降低案主的焦虑和不安；降低案主“人在情境中”系统的功能失调；增强案主的自我适应能力和“人在情境中”系统的功 能；增强案主的自我实现和满足感；改善案主的环境，促进案主个人的全面成长与发展 。五、治疗方法和技术直接治疗：工作者与案主直接进行沟通、诊断和治疗 。 间接治疗：针对案主周围环境而展开的治疗。 非反映沟通动力技术；支持直接影响探讨、描述和宣泄 反映沟通动力技术；人 在情境中反映讨论心理模式动力反映讨论人格发展反映讨论 环境改善术。 支持宣泄直接影响反映讨论1、非反映沟通动力技术支持：在开始接触阶段尤为重要。第一步减轻案主的不安和焦虑情绪。方法：专注的 聆听、温情的语调、友善的笑容等向案主表明工作者的 理解、接受、信任和乐意帮助的态度。第二步保证。肯定案主的某些行为，作出必要的治 疗效果的承诺等，但承诺前要对案主完成工作目标的能 力作出恰当的估计否则会使案主认为工作者信口开河、 不负责任，对工作者失去信任。可以以实物资助的方式表示对案主的支持。Hollis称作“ 爱的礼物”，即为案主做一些实际的事情，如申请救济金 等。实物资助有助于增加案主对工作者的信任。直接影响：是指工作者运用直接或间接的方法表示自己 的态度和立场，以推动或劝阻案主的某些行为。运用直 接影响时一定要在案主真实情况的前提下，坚持案主自 决的原则。根据工作者对案主的指导性强弱有五种直接 影响技术：强调：工作者用点头同意或表示重视的姿态去鼓励案 主实践一些他本来已有的想法或已经准备采取的行动 。“这个想法听起来不错，可以试一试。”提议：工作者将解决问题的可能性途径告诉案主，由 案主自己作出选择。“你有没有试过改变一下学习方 法或向成绩好的同学学一些好的经验。”忠告：工作者对案主应该采取的行动提出指导意见， 表明自己的确切立场和态度。“我认为你应该抽时间 与老师很好地沟通一下，看有没有什么好的办法。”坚持：指对于一些严重的事态，如离家出走、伤害别 人等会引起不良后果的情况，工作者在时间紧迫的情 况下要当机立断地向案主指出事情的严重性和提倡应 该采取的行动。“我理解你现在的心情，但你必须放弃 离家出走的想法，你这个年纪根本无法找到工作，要 是遇到坏人，后果更是不堪设想。”实际干预：工作者采取各种强烈的措施直接干涉案主 生活的行动。干预要有二个条件：工作者有充分的理由沙漠干预行动的合理性、合法 性和必要性；干预要能够获得充分的社区资源的支持，常见的例 子是将受父母虐待的孩子从家中转移出来。探讨、描述和宣泄：在整个心理社会治疗模式过 程中要经常使用。在该过程中，事实和感受均是 了解的范围。探讨和描述：是指工作者用点头、微笑、沉默、不了 解的神情或语气来表达他对案主描述的倾听，同时鼓 励案主表达内心的感受。工作者要避免在同一时间问 两个以上的问题或含糊不清的问题。宣泄：指工作者协助案主毫无阻碍地表达其负面情绪 ，常见的愤怒、憎恨、悲伤、内疚及焦虑。通过工作者接纳的态度，案主的愤怒和憎恨得以宣泄 后，案主对自己所处的情况有更深的了解；哭泣和哀叹是对悲伤的自然反应；在协助内疚感的宣泄时，支持和反映讨论的技术必须 同 时使用；前者减轻焦虑后者面对现实重估自己的感受 。2、反映沟通技术（反映讨论） 反映讨论：是运用评语、提问和解释等技术来 探讨案主的处境和心态的过程。这种鼓励案主运 用自己的思考去解决问题的方法，是心理社会治 疗模式与其他治疗模式的主要差别。反映讨论的目的是发展或增进案主的洞察力。包括： 人在情境中反映讨论心理模式动力反映讨论人格发展反映讨论（1）人在情境中反映讨论： 主要用来协助案主了解其现状或近况，了解案主对 其现、近况的反应，包括：他人、健康及情境。外在反映，指案主因知觉扭曲或 缺乏知识而产生错误的观念。如代沟使父母不能理解 子女的行为。工作者可以协助案主分析子女的行为特 征或直接用正确的知识纠正他们的错误观念。决定、后果及变通。这是一种介于外在及内在之间的 反映。工作者运用引导技术使案主认识到其行为及决 定是如何影响别人和他自己的。此外，也协助他留意 一些自己忽视了的情况和衡量一些后果的好坏。如“ 当你时常在亲友面前指责你儿子时，不知他有什么感 受？”内省。是一种内在反映。工作者协助案主对自己的思 想、感受和行为进行更深入的了解，如耻辱、愤怒、 别人的批评。“你工作这么辛苦，要承担很大的压力 ，真是不容易。”对环境刺激的反应。有些问题产生于外来的刺 激与个人观念的矛盾。工作者可以引导案主了 解对外在刺激和自己的观念之间的关系，认识 其反应的原因。自我评估。这是和超我及自我形象有关的自我 反映。工作者可以引用外在现实来纠正案主错 误的自我形象。“你一切工作一直干得很好，只 是你没有意识到你应该相信自己的能力。”对工作者与治疗的反应。案主因对治疗过程不 大了解而对工作者产生怀疑或误解。工作者必 须向案主解释治疗和专业关系的性质，以便协 助他们积极地参与治疗的过程。应用该反映讨 论时，应该尽量鼓励案主。（2）心理模式动力反映讨论 该反映模式主要用来协助案主进一步去发掘其感受 、态度与行为的内在心理根源，重点在于使案主 察觉其不适当或有害的心理形态及倾向，以减少 它们对案主的影响力。如果工作者能通过某一实 际事件，以问题方式引导案主思索他对类似事件 的不同反应模式，这种技术对案主了解自己的问 题会有较大的帮助。如“你想是什么原因使你经 常侮辱那些你认为是好朋友的人？”使案主觉察 到他害怕背他人拒绝的倾向，常常使他先采取拒 绝别人的行动以免体验到被他人拒绝的感受。（3）人格发展反映讨论 该技术是用来协助案主发现其某种性格特征或行 为是受早年经验的影响，促使案主对这些影响 加以适当的控制，以解决案主的困难，提高案 主的社会适应能力。