武安市第一人民医院 郑江脑 出血LOGO主要内容n 简介概念病因 诊断 治疗健康指导LOGO在发达国家，原发性脑出血约 占所有脑卒中的6.519.6 %， 我国三城市统计的数据为 18.847.6%一般概念外伤性脑出血脑出血原发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血占78-88，主要由慢 性高血压(或CAA)所致血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等外伤性脑出血脑出血原发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血占78-88，主要由慢 性高血压(或CAA)所致血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等LOGO脑出血概述n俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年 高血压患者一种常见的严重脑部并发症 n原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%， 高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因， 50%死亡主要发生在48-72小时。LOGO原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血 压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，50%死 亡主要发生在48-72小时。LOGO脑血管解剖n 颈内动脉系统眼部和大脑 半球前3/5包括额叶、颞叶、 顶叶及基底节等。 n 椎基底动脉系统供应大 脑后2/5、脑干与小脑的血液 。 n Willis环连通。LOGOLOGOLOGO完整Willis环n 1右侧大脑前动脉A1 n 2左侧大脑前动脉A1 n 3前交通动脉 n 4右侧后交通动脉 n 5左侧后交通动脉 n 6右侧大脑后动脉P1 n 7左侧大脑后动脉P1 n 8基底动脉顶端LOGO颈内动脉系统n 眼动脉，供应眼部。 n 后交通动脉，连接颈内动脉和椎基底动脉。 n 脉络膜面前动脉,供应外侧膝状体，内囊后肢下部 ，大脑脚中1/3及苍白球。 n 大脑前动脉，供应大脑半球内侧前3/4及额顶叶外 侧面的上部，深穿支供应尾状核、豆状核的前部 和内囊前支。 n 大脑中动脉，供应大脑外侧面大部分和岛叶，深 穿支供应尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前上 部。LOGO椎基底动脉系统1）脊髓后动脉 2）脊髓前动脉， 3）延髓动脉， 4）小脑后下动脉， 5）脑桥支， 6）内听动脉， 7）小脑前下动脉，8）小脑上动脉， 9）大脑后动脉供应大脑半球后2/5、丘脑、脑干小脑。 LOGO大脑半球血液供应分布图（轴位）LOGO延髓背外侧眼部(眼动脉)外侧膝状体(脉络膜前动脉)大脑半球背外侧前2/3 内囊膝部、后肢前2/3大脑半球内侧面前 3/4和背侧上1/4 内囊前肢脑干、小脑枕叶、颞叶底部 脑干、丘脑、膝状体无症状、TIA 同侧Horner征,对侧三偏、失语 病侧眼一过性或永久性失明颈部触诊听诊异常面部、上肢重于下肢 的偏瘫， 伴感觉障碍。失语（运动或感觉）“三偏”，肢瘫程度一致， 主侧失语。对侧下肢重于上肢的瘫伴二便潴留、精神症状 对侧中枢性面舌瘫、 上肢近端轻瘫对侧偏盲、 失读或体像障碍、记忆障碍丘脑综合征、对侧不自主运动偏身感觉障碍；Weber综合征LOGO内囊的部位LOGO绿 色部分为颞叶 浅红色部分为额叶小脑蚓部 鞍背桥前池侧脑室颞角基底动脉 小脑第四脑室 脑桥LOGO绿 色部分为颞叶浅红色部分为额叶黄 色部分为枕叶小脑上池侧脑室前角第三脑室环池 侧裂池LOGO绿 色部分为颞叶 浅红色部分为额叶 黄 色部分为枕叶 褐 色部分为顶叶纵裂内囊前肢 内囊膝部 内囊后肢 侧脑室三角区及 脉络丛钙化侧脑室枕角侧脑室前角LOGO浅红色部分为额叶 黄 色部分为枕叶 褐 色部分为顶叶 半卵圆中心额骨(FB)顶骨 (PB )枕骨(OB)LOGO主要内容n 简介概念病因 诊断 治疗健康指导LOGO（1）高血压并发细小动脉硬化：（为脑出血最常见的病因）（2）颅内动脉瘤：（主要为先天性动脉瘤）（3）脑动脉畸形:(因血管壁发育异常，常较易出血）（4）其他：（脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗等）（脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。）LOGO发病机制血管痉挛脑内A硬化高血压坏死、破裂微血管瘤高血压破裂出血BP缺血缺氧LOGO主要内容n 简介概念病因 诊断 治疗健康指导LOGO临床特点n 多见于50岁以上有高血压病史者中老年n 男性略多见，冬春季发病较多n 活动或情绪激动时急性起病，迅速进展n 血压明显升高n 有明显的全脑症状（颅高压征+意识障碍）n 神经系统的局灶体征（偏瘫、失语）n 部分出现脑膜刺激征LOGO临床表现 n基底节区出血：包括壳核出血，丘脑出血。病因累及内 囊典型病例可见三偏体征：病灶对侧偏瘫，对侧偏身感 觉障碍和双眼对侧同向性偏盲。n脑叶出血：常见头痛、呕吐、失语症、视野异常和脑膜 刺激征、癫痫发作较常见。其中顶叶出血最常见。LOGO附：基底节区的大致解剖LOGOLOGO经内囊的主要投射纤维n 1、前肢：额桥束和丘脑 前辐射。 n 2、膝：皮质核束（由大 脑中央前回发出下行到 脑干各躯体运动核） n 3、后肢： n 下行：皮质脊髓束及皮 质红核束、顶桥束。上 行：丘脑中央辐射和丘 脑后辐射。LOGO脑叶出血n 约占脑出血的10%，出血部位以顶叶最常见， 其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发的脑叶 出血。常表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出 血脑叶的局灶性定位症状。LOGOn 如额叶出血有偏瘫、 Broca失语（运动性失 语），颞叶有 Wernicke失语（感觉 性失语）、精神症状。LOGOn 枕叶可有视野缺损， 顶叶可有偏身感觉障 碍、空间构像障碍。 n 另外，脑叶出血时， 抽搐症状较其他部位 出血常见，昏迷较少 见。LOGO临床表现n脑桥出血:小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性偏瘫。 大量出血（血肿大于5ml）表现双侧瞳孔呈”针尖样“和固 定于正中位，呕吐 物位为胃内容物、中枢性高热，多数 在48小时内死亡。 n小脑出血：起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁 呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，但无肢体偏瘫。 n原发性脑室出血：较少见，可见头痛、呕吐、脑膜刺激 征无意识障碍，及局灶性神经体征可完全恢复。LOGO脑出血后的损伤原发性损伤继发性损伤血肿脑水肿血肿周围局 部缺血血肿扩大脑干出血癫痫发热等下丘脑损害脑室出血出血灶周围细胞凋亡脑疝LOGO(1) 丘脑下部的解剖特点：丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及 室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核 团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室 壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核 等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量 的3，但机制复杂，与植物神经、内脏活动、 内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。脑出血继发丘脑下部损伤LOGO该区还有以下特征：1) 有丰富的毛细血管网，较脑的其他部分多一倍以上，且该处血脑屏障不够健全，有较高的通透性，故在缺氧 、中毒、颅压增高、感染等损伤时易出现水肿和出血等改变；2) 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系，当其受压、肿胀、出血时 ，该联系即遭到破坏。LOGO(2) 丘脑下部损伤的临床症状：脑出血引起颅内压增高、出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等， 加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下 部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡， 呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿，白细胞增高 ，血糖升高，中枢性高热，大汗淋漓等 。LOGO脑出血后持续出血的影响因素 血压增高的程度 颅内压降低 凝血功能 出血部位 血肿形态IOFC (发病到首次CT扫描的时间)ICH后血肿扩大的影响因素LOGO血肿大小是ICH病人预后的 最主要因素”乒乓球”大小的血肿: 40% 死亡率”高尔夫球”大小的血肿 : 70%死亡率38 ml43 mlLOGOn 小脑幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和 脑干，使之移位、变形和继发出血，并常出现 小脑幕切迹疝。 n 如颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕 骨大孔疝。脑疝是各类脑出血最常见的直 接致死原因。LOGO(a)大脑镰下疝(b)小脑幕切迹疝(c)枕骨大孔疝不同脑疝示意图LOGOn 出现小脑幕切迹疝时，一侧瞳孔散大，对光反 应消失； n 枕骨大孔疝则见双侧瞳孔散大，对光反应消失 ，伴有深度昏迷。 n 扣带回疝 临床表现意识水平降低。 n 脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。LOGO 中心疝不常见因双侧大脑半球水肿或幕上压力对称性增高，将间脑和双侧颞叶推入小脑幕孔，中 脑受压移位，网状激活系统受损而昏迷，严重者致呼吸循环系统衰竭而死亡中心疝表现为：昏迷陈氏呼吸去脑强直双侧瞳孔缩小，光反射可正常LOGO 血压对血肿的影响 自动调节机制 n 正常情况下，脑组织可耐受较大范围的血压波动 n 通过小动脉直径的变化完成自动调节：血压增高时，小动脉收缩，血压降低 时，小动脉舒张。 n 自动调节的范围：平均动脉压（MAP）50150mmHg。慢性高血压者曲线 右移。LOGO血压增高的原因n 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良； n 脑干受压的反应，即CushingKocher反应，来维持脑灌注； n 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及血循环儿茶酚 胺水平升高，脑尿钠肽等LOGO高血压与血肿扩大：高血压可增加血肿增大的 风险 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血 患者的资料，发现与SBP150mmHg 相比，SBP160 mm Hg与血肿增大显 著相关。LOGO治疗急性期高血压可能加重或导致缺血 Dandapani等的回顾性研究提示控制MAP 小于125 mmHg的预后更好；Qureshi 等则发现快速降压与预后更差相关。 Powers等的PET研究发现对于小量或中 等量的脑出血，MAP120mmHg的患 者，降低MAP1520，血肿周围 的CBF是稳定的； Kuwata等的 SPECT研究则发现血压降低20时 ，CBF出现下降。LOGO高血压性脑出血的部位基底节丘脑脑干小脑皮质下脑白质发生率顺序: 基底节-丘脑-脑干- 小脑-皮质下脑白质LOGOA丘脑出血B基底节出血C脑干出血D小脑出血LOGO基底节出血周围白质水肿使占位征 象更明显LOGO基底节出血伴脑室内出血(IVH),继发蛛网膜 下腔出 血(SAH)LOGO 丘脑出血单侧丘脑出血 双侧丘脑出血 吸收期改 变LOGO外囊出血LOGO尾状核出血压迫孟氏孔导致单侧脑积 水LOGO脑干出血LOGO脑干出血LOGO脑干出血破入脑室LOGO小脑出血破入脑室LOGO小脑血肿破入脑室并压迫第四脑室而引起阻塞性脑积 水LOGO皮质下出血LOGOLOGO颞叶 出血LOGO顶枕叶 出血LOGO顶叶 出血LOGOLOGO蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉动脉瘤LOGO蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉 动脉瘤LOGO蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉动脉瘤LOGO蛛网膜下腔出血原因:左大脑中动脉动脉动脉瘤LOGO蛛网膜下腔出血原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤肝硬化,头痛7天,男38岁LOGO蛛网膜下腔出血原因:左后交通动脉动脉瘤LOGO蛛网膜下腔出血原因:右椎基动脉动脉动脉瘤LOGO主要内容n 简介概念病因 诊断 治疗健康指导LOGO脑出血的治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能和防治并 发症LOGO脑出血的治疗方向通过CT扫描明确诊断呼吸功能障碍血压抽搐颅内压持续出血症状发生机械通气降压药物预防甘露醇血栓形成治疗措施未来目标：早期干预，靶向治疗外科治疗开颅术立体定 向抽吸LOGOn 3.控制脑水肿 20%甘露醇快速静滴；病情比较平稳时可用甘油果 糖250ml静滴；呋塞米2040mg肌注或缓慢静注。 n 4.止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或凝血障碍时，常用药物有 6-氨基乙酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。 n 5.手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上 ，均可考虑