围产期肺栓塞荆门康复医院产科 李伟前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞 死亡死亡 肺栓塞死亡的产妇概述概述 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)(pulmonary embolism, PE) 是欧美发达国家最常见致死性急症是欧美发达国家最常见致死性急症, ,也是各个年龄组主要的致也是各个年龄组主要的致 死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3 3位位( (恶性肿瘤和心肌恶性肿瘤和心肌 梗死梗死) )，每年至少，每年至少6565万病人死于肺栓塞。万病人死于肺栓塞。 英国的年发病率英国的年发病率60-70/10060-70/100万，年死亡率万，年死亡率100/1000100/1000万。万。 PEPE是是1994199619941996年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因（年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因（De De Swier,2000 Swier,2000 ）. . 肺栓塞在我国一直被认为是少见病肺栓塞在我国一直被认为是少见病, ,近近1010年来有关临床流行病年来有关临床流行病 学调查学调查, ,发现病例数呈稳步上升趋势发现病例数呈稳步上升趋势, ,应引起临床医生警惕。应引起临床医生警惕。概述概述 妊娠期静脉栓塞发病率约妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%0.1%，肺栓塞的发，肺栓塞的发 病率约病率约0.01%0.01%0.04%0.04%，若发现不及时或处理，若发现不及时或处理 不当，约不当，约20%20%30%30%的患者可立即死亡，幸存的患者可立即死亡，幸存 者仍有者仍有30%30%复发，而积极治疗的急症病死率复发，而积极治疗的急症病死率 可降至可降至1%1%。孕产妇因肺栓塞死亡，。孕产妇因肺栓塞死亡，34%34%发生发生 在在1 h1 h内，内，39%39%在在24 h 24 h 内，内，27%27%在在2 25 d5 d内。内。 妊娠期的妊娠期的PEPE多来自于下肢深静脉或盆腔静脉多来自于下肢深静脉或盆腔静脉 的血栓，是可预防的。的血栓，是可预防的。PEPE的发生与病理生理变化的发生与病理生理变化 静脉内血栓形成有静脉内血栓形成有3 3个因素（个因素（VirchowVirchow的经典的经典 三联好发因素三联好发因素）：）： （1 1）血管损伤；）血管损伤； （2 2）血流瘀滞；）血流瘀滞； （3 3）高凝状态。）高凝状态。1.1.妊娠期生理改变：妊娠期生理改变： 妊娠期高凝状态：妊娠期高凝状态：血液凝集因子增加，纤维溶解活血液凝集因子增加，纤维溶解活 性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。 妊娠期静脉回流障碍：妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下增大的子宫压迫髂静脉及下 腔静脉，使静脉回流发生障碍血流淤积引起血管内腔静脉，使静脉回流发生障碍血流淤积引起血管内 皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。 孕酮的作用：孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下 腔静脉发生淤血增加了深静脉血栓形成的可能性。腔静脉发生淤血增加了深静脉血栓形成的可能性。 2.2.遗传缺陷遗传缺陷 具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使血栓形成倾向具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使血栓形成倾向 的增加。如：抗凝血酶的增加。如：抗凝血酶 缺陷、缺陷、C C蛋白和蛋白和S S蛋白缺陷蛋白缺陷 、前凝血酶基因变异、狼疮抗凝物或心磷脂抗体的、前凝血酶基因变异、狼疮抗凝物或心磷脂抗体的 存在等。存在等。 个人史和家族史也提示血栓症的可能。个人史和家族史也提示血栓症的可能。3.3.其他高危因素的存在：其他高危因素的存在： 年龄年龄3535岁、手术如：剖宫产（岁、手术如：剖宫产（5 5倍增加）、倍增加）、 长时间卧床、体重长时间卧床、体重80kg80kg、吸烟、多产、感染、吸烟、多产、感染 / /败血症、先兆子痫和严重内科疾患（机械瓣败血症、先兆子痫和严重内科疾患（机械瓣 膜膜- -抗凝治疗、炎性肠病、肾病综合征等）、抗凝治疗、炎性肠病、肾病综合征等）、 大量输血，特别是输库存血等。大量输血，特别是输库存血等。剖宫产后剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因：易形成静脉血栓的主要原因： （1 1）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞; ; （2 2）手术创伤造成血流的高凝状态）手术创伤造成血流的高凝状态; ; （3 3）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受 牵张而胶原纤维暴露。牵张而胶原纤维暴露。 4 4、呼吸系统的病理改变：、呼吸系统的病理改变： （1 1）呼吸系统变化：）呼吸系统变化： 肺泡无效腔增加：通气肺泡无效腔增加：通气- -血流比例失调。血流比例失调。 通气受限：通气受限：5-5-羟色胺、组胺、缓激肽等羟色胺、组胺、缓激肽等 炎性介质，均可引起支气管痉挛炎性介质，均可引起支气管痉挛. . 肺泡表面活性物质丧失：肺泡可变形及肺泡表面活性物质丧失：肺泡可变形及 塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血 ； 低氧血症：低氧血症： 低碳酸血症：产生过度通气，使动脉血低碳酸血症：产生过度通气，使动脉血 PaCO2PaCO2下降。下降。 血流动力学改变：血流动力学改变： 肺血管床的减少肺血管床的减少肺毛细血管阻力增加肺毛细血管阻力增加 肺动脉压增高肺动脉压增高急性右心室衰竭。急性右心室衰竭。 血流动力学改变程度主要由以下条件决定：血流动力学改变程度主要由以下条件决定： 血管阻塞程度血管阻塞程度：只有：只有50%50%以上的血管以上的血管 床被阻塞时，才出现肺动脉高压。当阻塞达床被阻塞时，才出现肺动脉高压。当阻塞达 85%85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥 休克休克致猝死。致猝死。 神经、体液因素神经、体液因素：除引起肺动脉收缩：除引起肺动脉收缩 外，也引起冠状动脉体循环血管收缩而危及外，也引起冠状动脉体循环血管收缩而危及 生命，至呼吸心跳骤停。生命，至呼吸心跳骤停。 栓塞前心肺疾病状态栓塞前心肺疾病状态：基础疾病。：基础疾病。 (3)(3)神经体液介质的变化：神经体液介质的变化： 血小板脱颗粒释放各种血管活性物质，如血小板脱颗粒释放各种血管活性物质，如 腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸组胺、腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸组胺、5-5-羟色胺羟色胺 、儿茶酚胺、血栓素、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)、缓激肽、前、缓激肽、前 列腺素及纤维蛋白原降解产物列腺素及纤维蛋白原降解产物(FDP)(FDP)等。刺激等。刺激 肺的各种神经，包括肺泡壁上的肺的各种神经，包括肺泡壁上的J J受体和气道受体和气道 的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快 、咳嗽支气管和血管痉挛、血管通透性增加、咳嗽支气管和血管痉挛、血管通透性增加 。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能 。 症状体征症状体征 PTEPTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特特别好发于右下叶肺别好发于右下叶肺，约达，约达85%85%。较少发生肺。较少发生肺梗死（梗死（5%5%10%10%） 三方面氧供：肺动脉、三方面氧供：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道内氧气弥散。支气管动脉及局部肺野的气道内氧气弥散。 栓塞部位栓塞部位: :右肺多于左肺，下叶多于上叶右肺多于左肺，下叶多于上叶症状体征症状体征 70%70%PEPE来自下肢深静脉血栓（来自下肢深静脉血栓（DVTDVT），），MoserMoser及及 同事同事(1994)(1994) 报道近报道近40%40%的深静脉血栓形成的的深静脉血栓形成的 无症状患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔静脉的无症状患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔静脉的 妇女常无症状，直至肺栓塞的发生。妇女常无症状，直至肺栓塞的发生。 妊娠期妊娠期DVTDVT主要见于用主要见于用 受体兴奋剂保胎或长受体兴奋剂保胎或长 期卧床治疗孕吐等或盆腔手术后的患者期卧床治疗孕吐等或盆腔手术后的患者。 产前产后各产前产后各1/2,1/2,发生产后的死亡率更高。发生产后的死亡率更高。症状体征症状体征 DVTDVT可表现为双下肢可表现为双下肢非对称性非对称性水肿、小腿或整水肿、小腿或整 个下肢肿胀个下肢肿胀, ,疼痛剧烈疼痛剧烈, ,肢体肌肉僵硬肢体肌肉僵硬, ,浅静脉浅静脉 扩张扩张, ,皮肤色素沉着皮肤色素沉着, ,甚至溃烂。但有部分患者甚至溃烂。但有部分患者 检查无异常体征。检查无异常体征。症状体征症状体征 典型症状：典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血呼吸困难、胸痛和咯血（肺梗死三联征（肺梗死三联征 ） 呼吸困难发生率高达呼吸困难发生率高达60% , 60% , 为劳力性呼吸困难，应注为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸 憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。 胸痛发生率胸痛发生率17%17%。多为胸膜痛。多为胸膜痛, ,为肺梗死累及到胸膜为肺梗死累及到胸膜 所致所致, ,少数病人表现为少数病人表现为“ “心绞痛样痛心绞痛样痛” ”, ,可能由于冠状动可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。症状体征症状体征 咯血发生率咯血发生率3%,3%,血量不多血量不多, , 提示有肺梗死。提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽其他症状有咳嗽, ,多表现为干咳多表现为干咳, ,可伴哮鸣音可伴哮鸣音; ;惊恐惊恐, ,由由胸痛或低氧血症所致。胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, ,可引起一时性脑可引起一时性脑 缺血缺血, ,表现为晕厥表现为晕厥, ,可为肺梗死的首发症状。心动过速可为肺梗死的首发症状。心动过速 和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞, ,发绀提示病情严重。发绀提示病情严重。 临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%20%。症状体征症状体征 体查可发现体查可发现 96%96%患者有呼吸加快患者有呼吸加快 58%58%患者可闻干啰音、湿啰音患者可闻干啰音、湿啰音 53%53%患者可闻到高音调的第二心音患者可闻到高音调的第二心音 44%44%患者有心动过速（患者有心动过速（100/min100/min） 43%43%的患者有发热（的患者有发热（37.8 C37.8 C） 36%36%患者有出汗患者有出汗 32%32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征患者有血栓性静脉炎的症状和体征 24%24%患者有下肢水肿患者有下肢水肿 23%23%患者有心脏杂音患者有心脏杂音肺栓塞的诊断方法肺栓塞的诊断方法 心电图心电图 超声心动图超声心动图(UCG)(UCG)和静脉加压超声（和静脉加压超声