合理使用 止咳祛痰药治疗的临床思维药学服务UC聊天室 反冲力提要 止咳祛痰药治疗的临床思维：包括： (1)病情：病因和咳嗽、咳痰的特点。 (2)药物：作用机理、药动学/药效学 、疗效、ADR和药物相互作用等。(3) 病人：生理和病理情况等。 药物治疗临床思维的要点： (1)药物的选择；(2)剂量、给药途径 及疗程；(3)观察疗效和不良反应； (4)治疗无效的原因。 咳嗽是一种保护性反射。当呼吸 道或其他有关器官感受到刺激(如 炎症、异物)时，冲动传至延髓咳 嗽中枢，再经传出神经指挥效应 器(吸气肌、咽肌等)，引起咳嗽， 以排出呼吸道分泌物或异物，保 持呼吸道的清洁和通畅。 无痰的剧烈干咳或有痰而过于频 繁的咳嗽便成为一种症状，引起 病人不适和痛苦，并且影响学习 、生活、工作和睡眠，应当使用 止咳祛痰药，以减轻咳嗽或使咳 痰顺畅。 止咳祛痰药治疗的临床思维包括 思维基础和思维要点两部分。有关咳嗽的传统认识 咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病 人 作为一个临床难题长期困惑着呼 吸科医师有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 ：鼻、气管、肺、胃 、 食道 分属不同专科： 呼吸、感染、变态反应 科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评 估 治疗咳嗽， 需要一个科学规范的诊治指 导 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常症 状止咳祛痰药是临床医师常用 的药物。如何正确选择，合理使 用，以达到最好的治疗效果，是 每一位临床医生必须思考的问题 。 止咳祛痰药治疗的临床思维的基 础是了解患者咳嗽的基本情况(了 解病情)，了解患者的情况(了解病 人)，了解止咳祛痰药(了解药物) ：而止咳祛痰药物治疗的思维包 括：药物的选择、剂量、用法、 适应证、禁忌症，疗效的观察和 不良反应等。合理使用 止咳祛痰药治疗的临床思维基础 （一） 咳嗽与咳痰 1.定义及发病机制 咳嗽是一种保护性反射动作，通 过咳嗽反射能有效清除呼吸道内 的分泌物或进入气道的异物。 咳嗽可以分为干咳和痰咳。 干咳：急性干咳经常发生在近期 内病毒感染并且累及 下呼吸道， 可凶刺激性气体、粉尘异物、肿 瘤、炎症、出血等刺激；也可以 是心血管疾病的早期症状；也是 胸膜疾病如胸膜炎、胸膜间皮瘤 、外伤性气胸的症状之一。 咳痰：当咽喉、气管、支气管和 肺因各种因素如生物、物理、化 学、过敏使黏膜或肺泡充血、水 肿，毛细血管通透性增高和腺体 杯状细胞分泌增加漏出物、渗出 物及黏液浆液、吸入的尘埃及组 织坏死产物一起混合成痰 因此， 在治疗多种咳嗽时常以祛痰为主 。 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢 性咳嗽 急性咳嗽20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合征-定义和表现 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后 和咽喉部，甚至反流入声门或气管 ，导致以咳嗽为主要表现的综合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、 清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 有时主诉声音嘶哑，讲话诱发咳嗽 通常发病前有上呼吸道疾病（感冒 ）史鼻后滴流综合征-诊断标准 发作性或持续性咳嗽，以白天咳 嗽为主入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附 着感； 有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性 咽喉炎等病史检查发现咽后壁有 黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解鼻后滴流综合征 鼻后滴流综合征涉及多种基础疾病 诊断主要根据病史和相关检查综合判 断 诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原 因 近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎 作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用鼻 后滴流综合征的术语鼻后滴流综合征-治疗： 依据导致鼻后滴流综合征的基础 疾病而定 由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起鼻后滴流综合征首选第一 代抗组胺剂和减充血剂鼻后滴流综合征-治疗： 各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果：首选无镇静作用的第二 代抗组胺剂；鼻吸入糖皮质激素 是变应性鼻炎首选药物 变应性鼻炎：改善环境、避免变应 原刺激鼻后滴流综合征-治疗 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦 炎的主要药物 慢性鼻窦炎，建议采用下列初治 方案：鼻后滴流综合征-治疗应用对革兰阳性菌、革兰阴性 菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口 服 第一代抗组胺剂和减充血剂3 周鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压 引流、穿刺引流或外科手术嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非 哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要 原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症 状 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较 敏感嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现 无气喘、呼吸困难等症状，查体无异 常 肺通气功能及峰流速变异率（PEF） 正常 无气道高反应性（AHR）的证据嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 诊断标准如下： 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴 少量黏痰； X线胸片正常；嗜酸细胞性支气管炎-诊断 肺通气功能正常，气道高反应 性(AHR)阴性，峰流速(PEF)变 异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 3%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效。胃食管反流性咳嗽 - 定义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管 ，导致以咳嗽为突出的表现。是慢 性咳嗽的常见原因 典型反流症状表现：胃食管反流性咳嗽 - 定义 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气 、胸闷等 有微量误吸，早期更易咳嗽 及咽喉部症状 临床上可无反流症状，咳嗽 是其惟一症状 咳嗽大多在日间和直立位胃食管反流性咳嗽 - 诊断标准 慢性咳嗽，具有以下指征者可考 虑进行诊断性治疗： 有明显进食相关咳嗽，如餐后咳 嗽、进食咳嗽 伴胃食管反流症状，反酸、嗳气 、胸骨后烧灼感等胃食管反流性咳嗽 - 诊断标准 排除咳嗽变异型哮喘 、嗜酸细胞 性支气管炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果 不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓 解，可以临床诊断胃食管反流性 咳嗽 。胃食管反流性咳嗽 -治疗： 调整生活方式：减肥，少食多 餐，及吸烟。 高枕卧位，升高床头 制酸药：质子泵抑制剂 或H2受 体拮抗剂 促胃动力药：如多潘立酮等胃食管反流性咳嗽 -治疗： 如有胃十二指肠基础疾病伴有 幽门螺杆菌感染患者均应进行 相应的治疗 内科治疗时间要求3个月以上 少数内科治疗失败的严重反流 患者，可考虑抗反流手术治疗 。变应性咳嗽 某些慢性咳嗽，具有一些特应症 因素，抗组胺药物及糖皮质激素 治疗有效，但不能诊断哮喘、变 应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎 ，将此类咳嗽定义变应性咳嗽变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性 支气管炎、感冒后咳嗽的关系及 异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏 感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检 查嗜酸细胞比例不高变应性咳嗽 慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高 反应性检测阴性，具有下列指征 之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高变应性咳嗽 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后 滴流综合征、嗜酸粒细胞性支 气管炎等其它原因引起的慢性 咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质 激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物，必要时加 用吸入或短期口服糖皮质激素感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后 ，咳嗽仍然迁延不愈，临床上 称之为感冒后咳嗽。 可以持续38周时间，甚至更 长时间,但常为自限性，通常能 自行缓解感冒后咳嗽 X线胸片检查无异常 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可以短 期应用中枢镇咳药、抗组胺H1 受体拮抗剂等支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是 唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核 中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊 及漏诊,有时可发现主支气管壁 增厚、狭窄支气管内膜结核 对怀疑支气管内膜结核的患者 应首先进行普通痰涂片找抗酸 杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的 主要手段血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。药物引起咳嗽 胺碘酮（抗心律失常药）：可直 接损伤肺实质细胞并引起纤维化 和炎性细胞浸润（胺碘酮肺炎） 。表现为劳力性呼吸困难、剧烈 干咳、体重减轻、低热、纤维性 肺泡炎、成人呼吸窘迫综合征、 呼吸衰竭、死亡。处理措施是停 药。如确实不能停药，可用肾上 腺皮质激素来缓解。药物引起咳嗽 抗凝血药（治疗类风湿药）：如 肝素、华法林。可出现胸腔或肺 实质出血而引起咳嗽。 氢氯噻嗪（利尿药）：可致间质 性肺炎急性发作、非心源性肺水 肿。表现为用药后数小时出现哮 喘、咳嗽、哮鸣音和低热。处理 采用氨茶碱和皮质激素，必要时 机械通气。避免再次使用。药物引起咳嗽 金制剂：可致弥漫性间质性肺炎 和纤维化。表现为持续数周的亚 急性渐进性呼吸困难和干咳，可 有发热、哮鸣音。处理措施为停 药，加用皮质激素。 色甘酸钠（抗过敏药）：可致一 过性超敏性。表现为鼻塞、咳嗽 、哮鸣音、支气管痉挛、加重已 有的哮喘、肺水肿、肺嗜酸性粒 细胞渗出、过敏反应，严重者可 致死。药物引起咳嗽 呋喃妥因：可致呋喃妥因性肺炎 （急性、慢性、间质性）。表现 为呼吸困难、干咳、皮疹、乏力 、关节痛、胸痛、发热、肺部湿 罗音、胸腔积液、紫绀、高血压 、哮鸣音。处理措施为停药，加 用皮质激素和抗组胺药缓解症状 。药物引起咳嗽 对氨基水杨酸（抗结核药）：可 致超敏样反应，表现为发热、皮 疹、头痛、干咳、哮鸣音、血管 神经性水肿、嗜酸性粒细胞升高 、肺泡浸润、淋巴结肿大、胸腔 积液、肝肿大。可用皮质激素改 善症状。药物引起咳嗽 柳氮磺吡啶：可引起咳嗽、呼吸 困难、肺浸润、外周血嗜酸性粒 细胞升高、发热、闭塞性细支气 管炎、纤维化肺泡炎。可用皮质 激素改善症状。 博来霉素（抗肿瘤药）：可引起 干咳、呼吸困难、发热。常发生 于老年（超过70岁）患者。药物引起咳嗽 环磷酰胺（免疫抑制剂）：可致 环磷酰胺性肺炎。 甲氨蝶呤：表现为咳嗽、呼吸困 难、低热、湿罗音。停药，加用 皮质激素多有效。 溴隐停：主要引起咳嗽、呼吸困 难、胸膜增厚、胸腔积液。 卡马西平（抗癫痫药）：可导致 急性肺超敏反应。 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有 意清喉引起，又称为习惯性咳 嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因 中占3%10%心理性咳嗽 典型表现为日间咳嗽，专注于 某一事物及夜间休息时咳嗽消 失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊 断，只有其它可能的诊断排除 后才能考虑心理性咳嗽其它少见病因 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等儿童咳嗽 儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床 和生理上的差异 简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法 可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人 咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平小结 通过临床缜密思维可以促进止咳 祛痰药的合理应用。 根据所了解的患者基本情况,结合 咳嗽咳痰的病理与药物作用机制, 归纳用药原则和注意事项。 止咳祛痰药临床应用仅为对症治 疗，疗效取决于病因的去除，合 理选择药物正确的应用。 正确应用临床思维，全面掌握