急性卒中溶栓患者筛选流程 和经验分享 NINDS 1995ECASS-1 1995ECASS-2 1998ATLANTIS 1999ECASS-3 2008rt-PA溶栓研究历程The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 76874ECASS-3：200或糖尿病者：7次神经功能恶化急诊CT24小时NIHSS+复查MRI控制血糖 4.5h 溶栓 ： 4.5 h 4.5h 溶栓： 脑卒中发病9小时内完整的病史、NIHSS 评分、血常规、血型、凝血谱、急诊生化、血糖、心电图电话卒中小组白日睡眠中发病无禁忌症 SBP185 DBP110控制血压方案头颅 CTT1+DWI+PWI+eSWAN +FLAIR+MRARAPID 软件分析是否能溶按照指南或RAPID 软件分析T1+DWI+PWI+eSWA N +FLAIR+MRA排除颅内出血静脉rtPA溶栓是晚上10点后是院内溶栓流程2009.6开始 晚上10点前头颅CT+CT 灌注成像参照指南或 Mistar患者，男，72岁，失语伴右侧肢体活动障碍3.5小时，既往高血压、高脂血症；查体：右侧上下肢肌力均0级、混合性失语；NIHSS 15分发病 4h50后rtPA溶栓，治疗后1h右下肢肌力3级。10天后出院时：能理解，但只能发“啊”音，右侧上肢肌力 1级、下肢肌力4级，NIHSS 7分4.5-9h4.5-9h：经典的：经典的PWIPWIDWIDWI不匹配区不匹配区PWIMRA溶栓前溶栓后4小时溶栓后溶栓前目标不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 180 min溶栓，溶栓后4小时NIHSS 0分恶性不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后 225min溶栓， 溶栓后4小时NIHSS 13分， 一周后NIHSS 18分 小梗死病例：基线NIHSS 6 分，发病后90min溶栓，溶栓后4h NIHSS 6分；一周后NIHSS 4分。溶栓前溶栓后无目标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。再灌注与无再灌注者的早期神经功能改善比较 再灌注无再灌注总数 功能改善例 （%）总数 功能改善例（ %） 目标不匹配组（ n=19）1613（81% ）30非目标不匹配组 （n=12）51（20% ）71（14% ）基于分型的特殊问题： A、心源性脑栓塞B、小动脉闭塞 C、症状轻者溶栓剂量： D、亚洲人群rtPA剂量 25, NINDS排除标准)ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficitsl关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少，且结果不一致A. A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞以房颤为代表的心源性脑栓塞lNINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组。lMolina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)l韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素。2)A. A. 以以AFAF为代表的心源性脑栓塞为代表的心源性脑栓塞1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. lSVD或经典腔梗：穿支小动脉透明变性。l主要危险因素之一：高血压，与脑微出血相关性密切l可能很轻的神经功能缺损，发病机制似乎与血栓形成无关？l溶栓无效？l但是 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益l 溶栓获益否？B. B. 小动脉闭塞小动脉闭塞3月时BI正常比例 腔梗者效果更好！腔隙性梗死栓塞性血栓形成性rtPA组对照组(Stroke. 2011;42:102-106.)结论：SVD溶栓者结局最好共957例患者Outcome by Stroke Etiology in Patients Receiving Thrombolytic Treatment方法：从Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) (1998 2007)回顾分析 5817 患者(1585 溶栓 VS 4232 未溶栓) (Stroke. 2010;41:2612-2617.)C. C. 症状轻者症状轻者Smith等回顾分析128例3小时内入院病例，其中41（34%）因症状较轻而未溶栓，其中11例（27%）神经功能恶化。1.Stroke. 2005, 36: 2497. 2. Neurology, 2006, 67: 960. Rajajee等回顾74例发病6小时内的脑卒中，39例因症状轻微而未溶栓，其中4（10%）例神经功能早期恶化，8（20%）例出院时Rankin评分3分，持续续的大动动脉闭闭塞增加了早期恶恶化及严严重神经经功能缺失的风险风险 。C. C. 症状轻者症状轻者女性，74岁，右侧轻偏瘫，轻度找词困难，NIHSS2分，未 予溶栓。1小时45分时多模式MRI 示：中动脉和后动脉交界区弥散 异常，M1 远端闭塞 ，明显的灌注缺损。在24小时内，该病人发展至全面性失语，右侧完全偏瘫；24小时的MRI示MCA区域广泛新发梗死。进展的病例1小时45分多模式MRI 示：中动脉和后 动脉交界区弥散异常，M1 远端闭塞 ， 明显的灌注缺损。24小时的MRI示MCA区域广泛新 发梗死C. C. 症状轻者症状轻者最佳的NIHSS评分：4-20=20：个体化Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice: The Japan post- Marketing Alteplase Registration Study (J-MARS) Stroke 2010;41;1984-198936小时内症状性出血率为 3.5%D. D. 亚洲人群亚洲人群 rtPArtPA剂量剂量 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the placebo treated patients 0-90分钟内溶栓治疗者疗效优于90分钟以后溶栓者溶栓治疗预测量表溶栓治疗中的出血转化预测：HAT SCORERisk Factor OR (95% CI) Value Points Aspirinclopidogrel 3.2 (1.9 5.2) 1否 0是 1年龄80 y 2收治时葡萄糖水平8 mmol/L (144 mg/dL) 1治疗时间90 min 1 收治时NIHSS 评分04 059 11015 215 3Neurology 2012;78:4274323分提示好的结局；8分，提示坏的结局1：发病2小时，右侧岛带征2：发病5小时，右侧基底节结构不清3：左MCA致密动脉征4：发病2小时左侧顶叶脑沟变浅