学习学习医院感染管理办法医院感染管理办法王亚男王亚男共七章共七章3939条条 总则总则 1 1 4 4条条组织管理组织管理 5 5 1010条条预防与控制预防与控制 11 11 2222条条人员培训人员培训 23 23 2727条条监督管理监督管理 28 28 3131条条罚则罚则 32 32 3535条条附则附则 36 36 3939条条 一总则一总则（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一医疗机构要加强本单位的医院感染管理医疗机构要加强本单位的医院感染管理卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院 感染管理工作感染管理工作行政管理行政管理-组织机构、管理制度、组织机构、管理制度、工作标准等工作标准等 医院感染管理医院感染管理业务管理业务管理-监测、消毒灭菌、预监测、消毒灭菌、预防隔离、抗菌药物合理防隔离、抗菌药物合理应用、医疗废物管理等应用、医疗废物管理等 （二）有效预防和控制医院感染，提高医疗质（二）有效预防和控制医院感染，提高医疗质 量，保证医疗安全。量，保证医疗安全。医院感染不可能消灭（因为存在多种危险因医院感染不可能消灭（因为存在多种危险因 素）；素）；1/31/3的医院感染是可以预防的；的医院感染是可以预防的；北京某三级医院调查北京某三级医院调查213213例死亡患者，其中例死亡患者，其中43.243.2 发生医院感染，直接死因占发生医院感染，直接死因占7.07.0；提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主 题和工作目标。题和工作目标。 （三）医院感染管理概念与内涵（三）医院感染管理概念与内涵 概念概念是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。行的预防、诊断和控制活动。 内涵内涵主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员；主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员；针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关危险因素进行预防和控制。危险因素进行预防和控制。 医院感染的有效预防措施医院感染的有效预防措施消毒、隔离、无菌操作、合理使用消毒、隔离、无菌操作、合理使用 （WHOWHO推荐）推荐） 抗菌药物、监测并通过监测进行感抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。染控制的效果评价。 医院感染医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医 院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 医源性感染医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。 （四）各级卫生行政部门负责监督管理（四）各级卫生行政部门负责监督管理各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中西结合医院、康复医院、疗养院、西结合医院、康复医院、疗养院、中心卫生院、乡镇村或街道卫生院中心卫生院、乡镇村或街道卫生院（所）、各种门诊部、诊所、医务（所）、各种门诊部、诊所、医务室、卫生站、急救中心、急救站、室、卫生站、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院临床检验中心、专科疾病防治院（所、站）、护理院、其它诊疗机（所、站）、护理院、其它诊疗机构。构。各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。被污染针头刺伤后：发生被污染针头刺伤后：发生HBVHBV感染感染的危险性为的危险性为3030发生发生HCVHCV感染感染的危险性为的危险性为1.81.8发生发生HIVHIV感染感染的危险性为的危险性为0.30.3美国美国CDCCDC确认职业性确认职业性HIVHIV感染有感染有5959例。例。因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措 施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。 二二. .组织管理组织管理（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。100 100张床位以上的医院张床位以上的医院：设医院感染管理委员会和：设医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门独立的医院感染管理部门 （不应挂靠在其它部门）。（不应挂靠在其它部门）。100 100张床位以下的医院张床位以下的医院：指定分管的部门。：指定分管的部门。其它医疗机构其它医疗机构：应有医院感染管理专（兼）职。：应有医院感染管理专（兼）职。后勤部门后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设应参与医院感染管理，医院建筑布局与设 施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随 意性与非专业性。意性与非专业性。组织管理机构组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员要制定相应规章制度、各级各类人员 主要职责。主要职责。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。 必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。 专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学者。者。 专家组职责：卫生部专家组主要职责专家组职责：卫生部专家组主要职责省级专家组主要职责省级专家组主要职责 策略研究，提供咨询策略研究，提供咨询 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务完成省卫生行政部门交给的其它相关任务 拟订相应实施细则拟订相应实施细则 技术指导技术指导 对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议 科研工作科研工作 三三. .预防与控制预防与控制医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制 是医院感染管理的目的；是医院感染管理的目的； 是是办法办法的核心内容；的核心内容； 是提高医疗质量、保障病人和医务人员是提高医疗质量、保障病人和医务人员安全的具体体现；安全的具体体现； 是卫生部颁布是卫生部颁布办法办法的宗旨所在。的宗旨所在。内容包括：内容包括： （一）规章制度与技术规范（一）规章制度与技术规范医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的 规定。规定。国家有关的主要国家有关的主要法律法规：法律法规：传染病防治法（传染病防治法（20042004年）年）执业医师法（执业医师法（19981998年）年）医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年）年）医疗废物管理条例（医疗废物管理条例（20032003年）年）病原微生物实验室生物安全管理条例（病原微生物实验室生物安全管理条例（20042004年）年）艾滋病防治条例（艾滋病防治条例（20062006年）年）消毒管理办法（消毒管理办法（20012001年）年）传染性非典型肺炎防治管理方法（传染性非典型肺炎防治管理方法（20032003年）年）国家有关的主要国家有关的主要技术规范：技术规范：医院感染诊断标准（医院感染诊断标准（20012001年）年）消毒技术规范（消毒技术规范（20022002年）正在修订年）正在修订抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20042004年）年）内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年）年）医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（20042004年）年）口腔诊疗器械消毒技术操作规范（口腔诊疗器械消毒技术操作规范（20052005年）年）血液透析器复用操作规范（血液透析器复用操作规范（20052005年）年） （二）医院感染预防与控制的具体措施（二）医院感染预防与控制的具体措施: :标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫 生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消 毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管 理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节 、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理） 的控制措施。的控制措施。【1 1】名词术语名词术语 手卫生手卫生为洗手、手消毒剂或外科手消毒的总称。为洗手、手消毒剂或外科手消毒的总称。 暂居菌暂居菌寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的 微生物。接触病人或被污染的物体表面时微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。可获得，可随时通过手传播。 常居菌常居菌是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除械的摩擦清除（一般寄居在皮肤毛囊、汗（一般寄居在皮肤毛囊、汗腺和皮脂腺内）。腺和皮脂腺内）。【2 2】手卫生与医院感染手卫生与医院感染 （一）手部细菌：（一）手部细菌：有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌 肥皂洗手可清除暂居菌肥皂洗手可清除暂居菌 机械清洗机械清洗+ +化学消毒法可清除细菌化学消毒法可清除细菌（二）手卫生与医院感染（二）手卫生与医院感染严格手卫生措施可以降低严格手卫生措施可以降低30%30%的医院感染，例的医院感染，例 如：如：100100多年前多年前SemmelweisSemmelweis提出用漂白粉洗手，使提出用漂白粉洗手，使 产褥热的病死率由产褥热的病死率由22%22%下降到下降到3%3%。经常洗手或手消毒经常洗手或手消毒普通肥皂洗手洗必泰消毒剂普通肥皂洗手洗必泰消毒剂更换使用消毒剂，可使更换使用消毒剂，可使MRSAMRSA的感染率明显降低。的感染率明显降低。 【3 3】手卫生管理手卫生管理 （一）制定相应管理制度（一）制定相应管理制度 （二）培训（二）培训手卫生基本知识 洗手操作规程 无菌观念 洗手效果的监测（每季度一次） 手卫生设施的基本要求 手卫生标准 常用手消毒剂（三）医院财力、物力支持（三）医院财力、物力支持 （四）手卫生设施（四）手卫生设施洗手池流动水非手触摸式水龙头清洁剂手消毒剂干手设备其 它【5 5】一般手卫生方法一般手卫生方法 （一）洗手（一）洗手指征指征方法：六步方法：六步 七步（清洗手腕）七步（清洗手腕）注意事项注意事项：速干消毒剂花费18分钟洗手花费56分钟速干消毒剂的使用，速干消毒剂的使用， 工作工作8 8小时小时（二）手消毒（二）手消毒指征指征方法方法注意事项：注意事项：手部已有明显污染