护理安全警示教育2017.1.17护理部 薛毓玲 2017.1.17护理不良事件概念1护理不良事件分级护理不良事件报告及管理制度2016年护理安全事件 回顾分析234目 录护理不良事件概念护理不良事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。护理不良事件的分级I级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中以及医院运行过程中,非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正。护理不良事件报告及管理制度一、护理不良事件报告形式（一）书面报告：填写护理不良事件报告表，记录事件发生的经过、原因分析、改进措施等内容后报告护理部。（二）紧急电话报告：发生级、级不良事件时采用。直接电话报告护士长、科主任，护理部、相关职能部门（夜间同时报告总值班）。（三）院内网络直报：登陆院内HIS系统，进行不良事件报告。护理不良事件报告及管理制度二、口头报告流程与时限所有不良事件均先口头上报至护理部。级、级不良事件：当事人立即上报护士长、主管（值班）医师。护士长立即上报科主任，护理部、相关职能部门，夜间同时报告总值班。护理部应立即报告相关领导。级、级不良事件： 当事人2小时内上报护士长、主管（值班）医师。护士长24小时内报护理部。护理不良事件报告及管理制度三、书面上报、审核流程及时限1所有不良事件均需填写护理不良事件报告表，当事人在下班前完成报表中事件经过的填写，并交护士长审核。2.护士长在当事人提交后24小时内完成审核。3.科室完成对不良事件的分析讨论后，在24小时内填写护理不良事件报告表中的原因分析和改进措施，上报护理部。护理不良事件报告及管理制度四、不良事件处理1.当事人报告护士长、主管医师，科室按程序上报医院。2.采取一切应急措施确保患者安全，最大限度降低损失和不良影响。3.现场实物的封存与启封：凡与护理不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，封存与启封时应医患双方在现场。4.不良事件在护理记录中描述发生经过及抢救或处理过程。护理不良事件报告及管理制度五、事件分析与讨论级、级不良事件：科室在2个工作日内完成分析，护理部参与科室不良事件的分析讨论。 级、级不良事件：科室在6个工作日内完成分析。由当事人描述事件的经过和结果，科室采用科学的方法(如根本原因分析法、追踪法、PDCA循环等)进行原因分析，提出切实可行的改进措施。护理不良事件报告及管理制度六、不良事件的管理：护士长：负责科室不良事件报告表的把关、审核、组织召开不良事件分析讨论会，寻找问题关键点进行分析改进，督导改进措施的落实。将科室内发生的不良事件按照护理不良事件报告表、不良事件讨论记录进行整理、装订，每半年/年度汇总分析。护理不良事件报告及管理制度护理部：1.负责全院不良事件的监控，审核科室的不良事件报告表，对事件经过进行核实和取证，参加科室级、级不良事件的分析讨论会，提出意见、建议。督导科室改进措施的落实。每季度对全院不良事件进行反馈，并召开不良事件分析讨论会，对全院不良事件进行半年/年度的汇总分析。并据此修订相关制度、流程、组织实施相关培训，对修订后的工作制度或流程执行情况进行督查。相关记录在护理质量与安全管理委员会存档。2.护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。3.对严重护理不良事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。护理不良事件报告及管理制度七、奖罚：1.对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。对主动报告、级不良事件者，可免于处罚。2.对于、级不良事件、不可预防所致的不良事件，将不影响个人、集体的评优评先、晋职、晋级。3.对发生、级不良事件逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩.。 4.每年由护理质量与安全管理委员会对不良事件报告中表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。2016年不良事件回顾分析-汇总2016年护理不良事件上报统计序号事件时间科室分级事件类型报告人 12016. 1.10内三科给药事件王红 22016. 1.23手术室给药事件刘琰 32016. 1.30儿科门诊输液不良反应王琳 42016. 2.23外一科给药事件弋秋利 52016. 3.12手术室其他事件刘琰 62016. 3.26儿科给药事件王琳 72016. 4.08急诊科给药事件邢竹萍 82016. 4.24妇科给药事件杨姗妹 92016. 6.30妇科、手术室给药事件杨姗妹、刘琰 102016. 7.08内二科跌倒事件吕晓黎 112016. 8.19内三科坠床事件王红 122016.8.26手术室其他事件刘琰 132016.9.2内三科坠床事件王红 142016.9.15外二科脱管事件李献宁 152016.10.12中医科其他事件刘英 162016.11.22内二科跌倒事件吕晓黎 172016.12.2产房其他事件丁熠红 182016.12.16妇产科其他事件杨珊妹 192016.12.19外一科给药事件弋秋利 202016.12.22内二科操作并发症吕晓黎2015年不良事件2016年不良事件不良事件总例数: 20例 级事件（不良后果事件）0例 级事件（未造成后果事件）17例 级事件（隐患事件） 3例p用药查对 13例p跌倒、坠床 3例p口服药管理 2例p其他 2例不良事件总例数: 20例 级事件（不良后果事件） 2例 级事件（未造成后果事件） 10例 级事件（隐患事件） 7例 用药不良反应 1例p给药事件 10例p跌倒、坠床 4例p脱管事件 1例p其他 5例VS2016年不良事件回顾分析-同期对比2016年不良事件回顾分析-给药事件事件1:护士给编号88的患者何某某输液，液体为生理盐水100毫升加头孢硫脒1克。呼叫88号，未核对病人姓名，开始输液时，88号何某某家长发现自己的药输给了89号田某某，护士确认发生用药错误。2016年不良事件回顾分析-给药事件点评：1.输液护士为低年资护士。2.输液病人少，护士警惕性降低 ，存在侥幸心理。3.未按核对流程操作，未再与病人确认姓名及编号。未完成核对内容。 2016年不良事件回顾分析-给药事件事件2:患者 朱某某，3岁半，以“ 腹泻2天”之代主诉2016.3.25就诊。10:55判断头孢唑啉皮试时皮丘稍红，压之褪色，红晕未超出1cm，经第二人复核，判断为阴性。11:20静点“头孢他啶”约5-10分钟左右患儿出现咳嗽，并呕吐1次，随后哭闹不安并自诉双脚发痒，家长告知护士，护士告知家长找医生，将患儿抱至护士办公室，患儿颜面、双脚皮肤发红伴皮疹，口唇水肿，立即停用头孢他啶，更换液体及输液器，立即给予静注“地塞米松5mg”、肌注“盐酸异丙嗪15mg”处理后，收住院。2016年不良事件回顾分析-给药事件点评：1.头孢皮试稍红未作盐水对照，凭经验判断为阴性。2.皮试后首次用药，交待注意事项不全。3.缺乏紧急情况下的沟通技巧，让患者家属找医生。4.输液速度过快，发现异常，未更换输液器及停止输入原液体。 2016年不良事件回顾分析-给药事件事件3:25床静滴盐水100毫升+奥美拉唑40mg， 26床静滴盐水100毫升+头孢他定3克静滴。白班护士输液时发现25床的奥美拉唑液体为淡黄色，后发现26床为白色，不合常规，询问加药夜班护士，因为两床号的液体紧邻，有可能药物加混，为确保安全，更换液体。点评：1.夜班护士加药时批量加第一组，未每加完一瓶按压消毒棉球。并移位至治疗车上。2.加药过程中，因病人来做的早治疗多（抽血、测血糖等）易受干扰。2016年不良事件回顾分析-给药事件事件4:患儿，李某某，于14:30分在不插气管全身麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定术，术前30分钟预防使用抗生素医嘱为0.9%氯化钠注射液80ml+五水头孢唑啉钠0.5克，术前接病人时病房护士将临时医嘱单、0.9%氯化钠注射液100ml+五水头孢唑啉钠2支交给手术室护士，手术室护士术前再次核对后抽出20ml0.9%氯化钠，将五水头孢唑啉钠2支加入，准备输入抗生素前再次复述药名，护士长发现器械车上加后的空瓶为2支，与瓶签上五水头孢唑啉钠0.5克不符，询问后发现多加1支，立即给予重新配药，核对无误后输入。 2016年不良事件回顾分析-给药事件点评：1.急诊手术术前准备匆忙，未严格执行用药查对制度。2.护士惯性思维，认为抗生素常规均为两支，病房护士与手术室护士交接药物时均未认真核对抗生素剂量。3.手术室巡回与洗手护士核对时均把重点关注在盐水80ml上，未仔细查对剂量。2016年不良事件回顾分析-给药事件事件5:患者，张某某，男，86岁，于2016-02-22 17:10以食道恶性肿瘤;.肠梗阻入院，当时开长期医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢西丁2g静滴，2次/日，其余均为临时液体，23日又续开长期液体，主班护士执行后交予早班，早班护士摆当日液体后给予治疗，夜班护士检查当日输液卡，发现有一组液体0.9%氯化钠250ml+头孢西丁2g静滴未签名，次日给予延迟输入。2016年不良事件回顾分析-给药事件点评：1.病人当晚入院后，家属一直联系上级医院，要求转上级医院。2.当班护士执行医嘱后只摆当日液体，未准备次日液体，也未单独交接，留有小查对，未与下一班核对。3.早班护士未查寻到有无先准备的液体，也未问别的护士，只摆当日新加液体，摆好后未进行双人核对。4.夜班护士检查输液卡，发现未签名后，未及时沟通，惯性思维，认为已输入。5.用药查对未严格执行查对制度，查对流于形式。2016年不良事件回顾分析-给药事件事件6:患者，女，于2016.4.23在联合麻醉下行剖宫产手术，术后医嘱5%葡萄糖500ml+缩宫素10U静滴， 24日周日，主班护士处理完医嘱后，8时22分进行领药确认，8时32分医生停了该组液体。11am多护士打印25日的输液贴和输液卡，由于忙，上午没对医嘱。确认领药后停止液体的医嘱，能打印出输液贴不能打印出输液卡。中午时早班拿着输液贴摆液体并在输液卡上签字，交接班时专门交待要核对液体。下午大查对医嘱后，未发现问题。主班拿着输液卡和液体进行核对，也未显现问题。次日给病人输液时，病人说医生交代不打液体，护士遂查对医嘱，发现液体昨日已停。2016年不良事件回顾分析-给药事件点评:1.未严格执行医嘱查对流程。未做到医嘱和输液贴、输液卡同时核对后再摆液体。2.摆液体后未对液体总数。3.电子软件存在缺陷。停止的医嘱仍能打印出输液贴。2016年不良事件回顾分析-给药事件事件7:患者，廖凤玲，于2016.6.26日（周日）9:00在全麻下行腹腔镜输卵管部分切除术，术前半小时抗生素医嘱是0.9%氯化钠250ml+注射用头孢唑啉钠1.0静滴（皮试阴性），病房护士备好的药物为0.9%氯化钠100ml+注射用五水头孢唑啉钠1.0，