调度事故案例分析石家庄铁路运输学校任 萍14.28事故图片2石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片3石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片4石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片5石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片6石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片7石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故图片8石家庄铁路运输学校 任萍永宁牌9石家庄铁路运输学校 任萍2008年4.28事故概况 2008年4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅 客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村 东间K290800便线处，以131km/h的速度超速通过限 速80km/h的区段，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上 行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车 运行至胶济上行线K290850处，与侵入限界的T195 次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1 至5位车辆脱轨。事故造成72人死亡，416人受伤，其 中重伤74人，轻伤342人，受伤旅客中有4名法国人。 中断胶济线上下行线行车21小时22分。 T195503410石家庄铁路运输学校 任萍4.28事故线路图5034 烟台徐州T195 北京青岛11石家庄铁路运输学校 任萍有关事故背景 1、胶济线改造：3月中旬完工的便线 2、调图：2008年4月28日0点起执行 （1）2008年4月19、20日，北京编图会议 （2）21日中午，返回济南 （3）22日，文件会签稿加工务便线允许速度表 （4）23日8点，改监控器、应答器，不发命令 （5）23日9点 ，交局办发文 （154号关于实行胶济 线施工调整列车运行图的通知 ） （6）25日，车递寄往关系单位 （7） 26日， 4158号施工命令 3、28日0时至事故发生，通过事故地段的客货列车共 21列（上行客2，货9；下行客11，货10）12石家庄铁路运输学校 任萍各种文件、命令 4240号施工命令： 2008年3月23日9时08分 154号文件关于实行胶济线施工调整列车运 行图的通知： 4月23日本局， 4月25日关系 单位 4158号施工命令： 4月26日12时09分 4443号行车命令： 4月28日3时56分，上行， 5034次淄博站4:02停车接到命令 4444号行车命令： 4月28日4时02分，下行 T195次3时50分济南东开出，没接命 令 4月28日4时38分， T195次脱轨 4月28日4时41分， T195次与5034次冲突13石家庄铁路运输学校 任萍事故处置 0.10 ，5022次列车发现限速牌限速通过 0.50 ，5003次列车司机最早报告机务段 2：30 ，济南西机务段 报告列车调度员 2：35 ，调度员询问济南机务段 ，报告值班主任 2：40 ，值班调度员使用通知5025次 2：50 ，值班调度通知周村东、王村站预告司机 3：00 ，布置调度通知车站呼叫司机 ，重点掌握T195 3：30 ，调度员通知T25次 3：58 ，列车调度员与T195次司机通话 3：56，发布4443号调度命令 4：02，发布4444号调度命令 4：38， T195次脱轨 4：41， T195次与5034次冲突 5：30 ，调度员询问王村站值班员是否交命令 14石家庄铁路运输学校 任萍列车调度员与T195次司机的通话 T195次列车于济南东站3时49分停车，3时50分开车（ 车站行车日志3.50/3.52）。3时58分，列车调度员与 T195次司机通话：“你好，T195次大车”。司机：“195 机车有。”调度员：“你的周村东至王村下行线限速有 没有？”司机：“哪个下行限速啊？”调度员：“王村至 周村东站间。”司机：“王村至周村东站间，那个4240 是吧。”调度员：“对。”司机：“好唻，知道了，谢谢 。”调度员：“有那个限速是吗？”司机：“对，谢谢。” 调度员：“4241还是4240？”司机：“424.4240。”调度 员：“4240。”司机：“好唻，谢谢啊！”因T195次晚点 ，当时该列车运行在黄台历城间，调度员：“好了 ，你路上赶点运行。”司机：“好唻，好唻。” 15石家庄铁路运输学校 任萍移动减速信号 防护16石家庄铁路运输学校 任萍技规对交付调度命令的规定 “181条 列车调度员向司机、运转车长发布调度 命令时，应发给有关站段（所、室），由受令 站段（所、室）负责转达。当乘务人员已出乘 时，应发给列车始发站或进入关系区间前的停 车站由其交付，如来不及而必须在进入关系区 间前交付时，通过列车应停车交付。”17石家庄铁路运输学校 任萍现行调规对交付调度命令的规定 “第61条第4项 交付调度命令的规定：具备调 度命令无线传送系统的，应使用调度命令无线 传送系统向值乘司机发布调度命令；受令人涉 及运转车长的，由司机向运转车长转达。在 具备良好转接设备和通信记录装置的条件下， 符合使用列车调度电话发布、转达调度命令内 容的，列车调度员(车站值班员)可使用列车调 度电话向列车司机发布(转达)调度命令。 不 具备上述条件时，本区段有停车站，列车调度 员指定车站值班员在进入关系地点前的停车站 交付调度命令；本区段无停车站或来不及时， 在进入关系地点前的车站停车交付调度命令。 ” 18石家庄铁路运输学校 任萍现行调规交付和核对限速调度命令的规定 “第61条第5项交付和核对限速调度命令的规定：限速调度命 令，须在进入限速地点前发布(转达)、复诵完毕，如来不及， 必须在进入限速地点前的车站停车转达调度命令。具备使用 调度命令无线传输系统或提前在停车站交付调度命令条件的须 传输(交付)书面调度命令。不具备使用调度命令无线传输系 统或提前在停车站传输(交付)书面调度命令，需使用列车调度 电话发布(转达)调度命令时，列车调度员除发给限速地点关系 站（限速地点在区间内，关系站为区间的两端站；限速地点在 车站站内或站内跨区间，关系站为限速地点车站和相邻车站） 外，还应发给转达调度命令车站和进入限速地点前的第二个车 站，转达调度命令车站应在列车进入限速地点前的第二个车站 以前传达、复诵完毕。对限速的调度命令，列车进入限速地 点前的第一个车站值班员逐列与司机核对限速内容。限速地 点在车站站内，限速车站的车站值班员在列车进入车站前要与 司机核对限速内容。使用列车调度电话发布、转达限速调度 命令时，进入限速地点前的第二个车站须与司机核对限速内容 。核对不一致时，司机应在进入限速地点前的车站停车并向 车站值班员报告，车站值班员立即向列车调度员报告，列车调 度员核实后，发布正确的限速调度命令。”19石家庄铁路运输学校 任萍现行调规允许用电台发布、转达的命令 第62条 使用列车调度电话发布、转达调度命令内容的规定： 1.临时变更(改按电话闭塞法行车除外)或恢复原行车闭塞法。 2.设有双线双向闭塞设备且作用良好的区间，双线反方向行车 。3.有计划封锁施工开通后，指定1，2，3列限速。4.临时 限速（指未纳入运行揭示调度命令的限速，下同）。5.临时停 运列车、加开单机。6.旅客列车以外的列车在非到发线上接车 或发车。7.半自动闭塞区间，超长列车头部越过出站信号机(未 压上出站方面的轨道电路)发车。8.进站（接车进路）信号机故 障的引导接车。9.机车信号、列车运行监控记录装置、列尾装 置故障。10.列控车载设备转入或退出隔离模式。11.列控车载 设备控车人工转换LKJ方式行车或LKJ方式行车人工转换列控 车载设备控车。12.动车组在区间被迫停车后，准许返回后方 站。13.特殊情况下，不能在基本进路上接发动车组旅客(检测) 列车。14.调度集中区段，由列车调度员办理接、发列车，调 度命令用作允许列车运行的行车凭证。15.铁路局行车组织 规则规定可以利用列车调度电话发布、转达的调度命令。 20石家庄铁路运输学校 任萍思考：按现行调规正确处理4444号命令 T195次列车于济南东站3时49分停车，3时50分 开车（车站行车日志3.50/3.52）。3时58分， T195次列车运行在黄台历城间，列车调度员 与T195次司机通话。 4时02分， 发布4444号行 车命令，由济南东站转交下行司机、车长21石家庄铁路运输学校 任萍1965年错误封锁区间施工事故 1965年12月13日，义井工务工区施工负责人按月计划 在义井至彭城间31公里至32公里施工，向义井站值班 员要点，义井站值班员在报告调度员时,错误认为是义 井至和村间施工，调度员发了第488号命令，封锁了 义井至和村区间。值班员又未转交施工负责人书面命 令，只口头讲了调度命令号和封锁时间。11时21分， 彭城站将5325次列车进入施工区间，施工现场人员没 想到突然有车开来,手忙脚乱,恢复线路，在钢轨接缝 还有80毫米间隙情况下，放过列车，后果不堪设想。22石家庄铁路运输学校 任萍2001年命令错误指示列车进站办法致使脱轨 2001年4月17日13时29分，由锦州线路大修段 73号捣固车牵引57002次施工列车（编组3辆， 总重156吨，计长66），从沈山线（双向自 动闭塞区段）兴隆店一巨流河间下行封锁区间 返回巨流河站时，捣固车挤过4号道岔，造成 一位台车脱轨。中断行车2小时46分。23石家庄铁路运输学校 任萍1993年7.10事故概况 1993年7月10日2时55分，京广线郑州局新乡南 场至七里营间，163次与2011次追尾冲突，造 成死亡40人，其中乘务员32人，旅客8人；重 伤9人，其中乘务员7人，旅客2人；轻伤39人 ，其中乘务员4人，旅客35人。机车中破1台， 客车报废3辆，小破15辆；货车报废1辆，大破 2辆。中断京广下行正线行车11小时15分, 经济 损失130万多元，影响客货列车123列。163次 列车上有9名外宾，外国通讯社当天就作了报 道。24石家庄铁路运输学校 任萍93年7.10事故有关图示25石家庄铁路运输学校 任萍事故原因及思考 7月9日2l时40分，下达了第1828号调度命令： 新乡南场至老田庵 23点50分，修改原1828号调度命令：七里营至 老田庵 “郑州局的特定闭塞法是按站间区间办理，不 发路票，凭出站信号机或手信号显示的进行信 号进入区间，违反技规规定。” 思考： 根据现行规章，遇7.10的情况该如何处理？26石家庄铁路运输学校 任萍列车安康站内分离，错误发布救援命令 1999年5月28日2时07分5722次货物列车从安康 东站通过时，因行人抢道紧急停车，造成机后 第16位后钩断钩分离，安康东站汇报的机车停 车位置及断钩位置错误。分局调度所副主任代 替列车调度员指挥行车，发布错误命令。 27石家庄铁路运输学校 任萍图示28石家庄铁路运输学校 任萍思考 1调度所副主任能否代替列车调度员指挥？ 2该调度命令的不妥之处有哪些？ （1）位置 （2）限速 （3）进站方式29石家庄铁路运输学校 任萍对比列车分部运行的命令 调规第7版（2009年1月1号起施行）： “根据 站报告， 次列车因 ，自接令时 起， 站至 站间 行线区间封锁。” “准许 站利用 机车开行 列车进入封锁区 间 km m处挂取遗留车辆，将 次列车推进 （区间返回开 次列