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心脏病的康复治疗1 WHO定义:心脏康复是为了保证病人达到可 能最好的体力、精神和社会状况所需要进行 的各种活动的总和,目的是使病人通过自己 的努力能够在社会生活中尽可能地恢复正常 作用,即最大限度地恢复生活和工作能力 2一、冠心病康复的现状 美国:制定几个标准康复程序,使一般病人 能在病后2周出院,两三个月后恢复工作。3近年来,内科医生和心脏病专家们 已改变过去对心肌梗塞患者的标准 处理方法即卧床和明显限制活动, 而着眼于改善功能状态。4三、冠心病的康复 (一)预防性康复问题:三级预防 一级预防:未病防冠卫生宣教 二级预防:已冠防梗心内科 三级预防:I 急性期CCU II恢复期心内科、康复科 III复原-维持期家庭门诊、康复部5(二)早期诊断 心电运动试验最简便实用,诊断率可达 80% 动态心电图 心脏多普勒超声 心脏核素扫描6(三)康复步骤与要点 冠心病康复的目的:是帮助患者在其身体条件许可 的范围内最大限度地恢复生活能力和劳动能力。 心脏康复的主要内容是:功能测定、康复治疗 心脏功能评估的方法:分级运动试验、动态心电图 监护、放射性同位素(核素)心脏扫描以及超声心 动图检查等,但以分级运动试验最常用。7 冠心病康复治疗一般分为三个阶段:急性( 住院)阶段、恢复(门诊)阶段和社区(家 庭)康复阶段。有时可省略第二阶段。81、第一阶段:急性(住院)阶段 绝对禁忌症: 康复时间:一般在心肌梗塞后24天及冠状动脉旁 路手术后1 天开始。(3周内) 主要内容:是早期活动和早期离床,并控制活动强 度在低水平,即大约为12代谢当量Mets( 1Mets=3.5O2/kg/min)(床边活动:个人生活、进食 、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床 边椅坐位等) 注意事项:任何时候心率都不低于50次/分或高于是 120次/分,同时不应出现任何不适症状。 康复程序:92、第二阶段:恢复(门诊)阶段 康复时间:一般为病后3个月内 治疗目的: 主要内容:二级梯负荷康复医疗方法103、第三阶段:社区(家庭)康复阶段 康复时间:病后3个月或以上 康复目的:改变生活方式,逐步恢复正常的 生活和工作 运动处方: 1)处方前先进行心电运动试验: 2)选择运动方式:有氧运动:行走、慢跑、功 率车、太极拳等11急性期的康复治疗 目的:缩短急性心肌梗死(AMI) AMI患者尤 其是无并发症患者的住院期限是急性期AMI患 者康复治疗的重点。 强调患者要早期活(earlyambulation),早期 活动的目的是为了防止长期卧床带来的有害后 果。 12长期卧床的弊端 使病人的各类生理功能受到损害和影响。由于卧 床,使得心排出量减少,体力工作能力降低,出 现直立性低血压及反射性心动过速。还有卧床导 致的血流缓慢和淤滞,易引起病人发生血栓栓塞 的并发症。此外,由于卧床导致肺的引流不畅而 引起肺不张,可产生坠积性肺炎,从而出现院内 感染 13康复治疗分期 期:AMI和ACS住院期康复,包括经皮冠 状动脉腔内成形术(PTCA),冠心病外科搭桥 手术(CABG) 。37天。指征:安静心率 110次/分,无心衰、休克等。 期:出院至病情稳定性完全建立为止,56 周。指征:运动能力达到3代谢当量(METs ),家务活动无显著症状和体征。 期:病情长期稳定状态,23个月。14各期康复目标 期:低水平运动试验阴性,正常步行 100200m或上下12层楼梯而无症状和体征 。运动能力达到23METs,可适应家庭生活 ,理解危险因素,能处理相关问题。 期:轻度家务劳动及娱乐活动,运动能力 达到46METs,提高生活质量。 期:控制危险因素,改善或提高体力活动 能力和心血管功能,恢复发病前的生活和工 作。15康复评定 心电运动试验:靶强度:最大心率7080%或 5080%的最大代谢当量 6分钟步行或低水平运动试验:超过安静心率 2040次/分。 超声心动图运动试验 行为类型评定:A类:主动、情绪易波动; B类:平和、耐心、被动。16期治疗方案 床上活动:各关节活动、呼吸训练、肌力训练(主动 运动抗阻运动) 呼吸训练:以腹式呼吸为主。平缓、均匀、不要闭气 坐位训练 步行训练 如厕训练:防止便秘、腹泻 上下楼梯训练 心理治疗与宣教 出院评估与调整治疗方案 17期康复方案 室内散步、医疗体操、作业活动、家务活动 等,活动强度4050%HRmax. 活动时避免气喘和疲劳 避免上肢超过心脏平面的活动 稍有不适立即中止运动18期康复方案 有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体 操、作业训练、放松训练、行为治疗、心理治疗 等 周运动量7002000卡(步行1032Km) 靶强度:5080%VO2max;时间:1060min 合适运动强度的标志:运动时稍出汗,轻度呼吸 加快,不影响对话 合适运动量的标志:运动后次日晨起时感觉舒适 ,无持续疲劳感和其它不适。19药物作用 硝酸甘油类:扩张血管,降低心肌耗氧量。 可导致体位性低血压 受体阻滞剂类 :减慢心率和降低心肌收缩 力,降低心肌耗氧量。 钙拮抗剂类 :降低外周血管阻力和心肌收缩 性。 肾素-血管紧张 素转换 酶抑制剂:抑制血管 紧张 度,降低血压和外周血管阻力。副作用 :干咳20高血压21运动疗法机理 调整自主神经系统功能:有氧训练可降低交 感神经系统兴奋性,缓解小动脉痉挛。 降低外周阻力:运动训练时运动的肌肉血管 扩张,毛细血管的密度或数量增加,血液循 环和代谢改善,总外周阻力降低,从而有利 于降低血压,特别是舒张压。 降低血容量:运动可以提高尿钙的排泄,相 对降低血容量,从而降低血压。22 调整内分泌紊乱:降低胰岛素抵抗,调整血 压 血管运动中枢适应性改变:运动中血压增高 可作用于大脑皮质下血管运动中枢,重新调 定机体的血压水平,使运动后血压能够平衡 在较低水平。 纠正高血压危险因素:运动有助于改善患者 的情绪,从而有利于减轻心血管应激水平。23运动疗法原则 采用中小强度、较长时间、大肌群的运动。不提 倡高强度运动 训练强度: 5070%HRmax或4060%VO2max 停止活动后心率在35min内恢复正常 步行速度110m/min,时间5080min24运动注意事项 持之以恒 合并冠心病时强度适度降低 不要轻易撤除药物治疗25纠正危险因素 改善行为方式:避免过激情绪 降低体重 限制酒精摄入 减少盐的摄入 维持电解质平衡 减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入 避免升压药物 改善胰岛素抵抗 26慢性阻塞型肺疾病(COPD) 定义:指一组呼吸道病症,包括具有气流阻 塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。 气流受限不完全可逆、呈进行性发展。 慢性支气管炎:每年咳嗽、咳痰3个月以上 ,连续2年者。 肺气肿:肺部终末细支气管远端气腔出现异 常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的 破坏而无明显的肺纤维化27 体征:胸廓前后径扩大呈桶状、呼吸变浅、 频率加快辅助呼吸肌活动增加。 诊断标准:慢性支气管炎、肺气肿患者肺功 能检查出现气流受限,并且不能完全可逆。 呼气困难为主要的特征28主要功能障碍和康复目标 呼吸困难 反复感染 肌力和耐力下降 心理障碍 康复目标:稳定或延缓肺部疾病引起的病理 生理和精神病理学的改变,改善呼吸功能和 体力活动能力,提高生活质量。29(二)保持呼吸道通畅1、体位引流: 1)原则是将病变部位放在高位,使引流支气管开 口向下 2)年老体弱、严重心脏病、心力衰竭及明显呼吸 困难、紫绀者应禁用。 3)有支气管痉挛者,可先吸入支气管扩张剂。 4)每天23次,总治疗时间3045分钟,每种体位 维持510分钟。早晨引流最为有效。302、胸部叩拍、震动 叩拍:手掌微屈、机械叩拍器 震动:用手紧按胸壁产生震动,使患侧部位 支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。 叩拍和震动宜在进餐后2 小时进行。 疑有肺栓塞、支气管痉挛、出血、疼痛严重 、肿瘤等到疾病禁忌应用。313、咳嗽训练有效的咳嗽步骤: 1)患者坐位或立位,上身略前倾 2)缓慢深吸气,屏气几秒钟后张口连咳3声。可用 手按腹部。 3)停止咳嗽,缩唇将余气尽量呼出。 4)连做23次,休息和正常呼吸几分钟后再重新开 始。 5)如深吸气诱发咳嗽,可试断续分次吸气。32(三)预防(康复疗法的)并发症 严重并发症少见 1)肺部出血 2)血管内导管、气管套管移位、骨折移位等 3)最严重的并发症是低氧化血症的发生 4)气道反应高者可能诱发支气管痉挛 5)颅内压升高33(四)全身运动锻炼,心理康复和营 养支持 运动锻炼:全身整体的有氧运动 心理康复:家庭成员的支持、放松疗法 营养支持:多摄入蛋白质、维生素、微量元 素,避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄 入, 以免产生过多二氧化碳,加重通气负担 。34四、康复治疗的效果 减少对位院的需要 改善生命质量 减少呼吸道症状 减少心理恐惧 增强独立性 增加体能,增加日常生活自理能力 增加运动的能力和耐力 增加相关疾病的知识 重新工作的可能 有可能延长存活时间35呼吸训练 放松训练:前倾依靠坐位;后倾依靠坐位; 前倾立位 缩唇式呼吸:鼻腔吸气,呼气时口缩紧。 暗示呼吸训练 缓慢呼吸 胸廓运动36排痰训练 体位引流 胸部叩击、震颤 咳嗽训练 理疗37运动训练 下肢运动 上肢运动 呼吸肌训练38糖尿病的康复39临床分型 1型糖尿病:胰岛素依赖型,须终身接受胰岛 素治疗。特点是起病急,出现多饮、多尿、 多食和体重减轻(三多一少) 2型糖尿病:非胰岛素依赖型,中老年多见, 可口服降糖药物。无明显三多一少 糖耐量减低: 妊娠期糖尿病:40主要功能障碍 运动能力减退:因糖代谢障碍,致肌力减退 和肌肉萎缩,运动能力减退和疲劳 视力障碍:合并白内障、青光眼及视网膜病 变时视力减低,严重者失明。 肾功能障碍:慢性肾功能衰竭 心血管功能障碍:合并高血压、冠心病等导 致心血管功能减退 步行障碍:合并外周血管病变、截肢、和糖 尿病坏疽足。41 自主神经和外周神经障碍:体位性低血压、 排尿障碍、感觉障碍 心理障碍 日常生活能力和工作能力障碍42康复评定 运动能力评定:分级心电运动试验、12分钟 步行或跑步。利于发现潜在心血管疾病、制 定运动强度及运动的危险性。 肌力评定: 糖代谢控制评定 其它评定:视力评定、步行能力评定、感觉 神经功能评定等43运动处方 目的:改善胰岛素抵抗;改善脂代谢;改善 全身体力和生活质量;预防并发症 高情绪运动:交感神经兴奋度高,对胰岛素 的抑制作用较强,促进糖原分解代谢,餐前 进行。 低情绪运动:餐后进行。44运动强度 中低强度:4070%VO2max,有氧运动。 运动时间:10min以上,3040min为止。 运动时机:餐前:高情绪运动;餐后:低情 绪运动。 运动频率:与运动量有关,35次/w45注意事项 运动之前全面检查 注意血糖检测 选择合适的运动和运动处方 运动前充分的准备和放松 注意运动性低血糖 避免在运动前将胰岛素注射到运动肌群,以 免运动肌肉胰岛素吸收加快,诱发低血糖46 1型糖尿病患者先实施胰岛素治疗和饮食控制 ,之后再实施运动疗法 把握好适应症和禁忌症47运动疗法适应症和禁忌症 适应症:2型糖尿病;糖耐量异常;病情稳定
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