后发性白内障形成机制及其防治温州医学院眼视光系 林 叶 综述 王勤美 陈 蔚 审校1白内障囊外摘除联合人工晶状体植入 ,术后残留的晶状体上皮细胞在后囊 的增殖、移行、纤维化生引起的后囊 浑浊，严重影响手术效果，妨碍术后 视力提高。其发生率因患者年龄，手术方式，人 工晶状体材料、类型，随访时间及后 囊混浊诊断标准不同而不同。2一后囊混浊的形成机制残留的晶状体上皮细胞与后囊混浊炎症反应与后囊混浊3后囊混浊不是后 囊本身的混浊， 而是残留的晶状 体上皮细胞移行 至后囊上而形成 的膜状混浊物。4Nagamoto等 移行两个途径：1，通过赤道部向后囊移行。2，由前囊直接向后囊移行。5临床形态：（1）形成上皮细胞株（Elschnig珍珠样小体）（2）上皮细胞化生形成纤维膜（3）混合型6fibrosis capsula posterior7opacides de capsula posterior8年龄越小的病人，其晶状 体上皮细胞的活性较成人高， 具有更强的增生能力，因此在 儿童患者中，后囊混浊发生更 早，术后几乎每个患儿都发生 。9手术创伤、人 工晶状体的植 入等破坏血-房 水屏障血浆中的炎 症细胞、红 细胞、纤维 蛋白原、抗 体等进入房 水中房水循环：巨噬细 胞、纤维细胞、来 源于虹膜或睫状体 的色素上皮细胞沉积人工晶状体或 周围组织表面分泌多种活性因子： EGF（表皮生长因 子）,TGF-（转 化生长因子-）促进晶体 上皮细胞 的增殖及 纤维化生人工晶体及 残留的晶状 体皮质抗原抗原抗体复合物纤维蛋白凝固系 统、补体系统激活 启动纤维蛋白原增殖的晶 状体上皮 细胞分泌IL-1（白细 胞介素-1） ,PGE2(前列 腺素E2)等加速血- 房水屏障 的破坏， 形成恶性 循环转变纤维蛋白沉 积人工晶状 体表面和 后囊上后囊 混浊细胞增殖和收缩 的支架，促进单 核细胞和粒性白 细胞的活化10二后囊混浊的防治激光人工晶体手术操作 药物11最常用Nd:YAG激光囊膜切开。（取 决于病人的矫正视力及裂隙灯检查 所见）治疗标准：裂隙灯下后囊可见明显 混浊，且引起不能矫正的视力下降 或引起注视方式的改变。12Posterior capsule opacificationNd:YAG laser posterior capsulotomy to open the posterior capsule.13260Capsulotomia YAG laser capsulotomy14特点危险性低，费用高，严重的并发症（ 激光能量损伤人工晶体，人工晶体偏 位，眼压升高，以及因短波刺激葡萄 膜、损伤前部玻璃体及激光术后囊膜 碎片残留眼内等因素而诱发黄斑囊样 水肿、视网膜脱离等。）15多方面影响：1.机械地阻碍晶状体上皮细胞在后囊的增生 ；2.人工晶体视区边缘能阻碍囊膜赤道部珍珠 样小体的形成；3.抑制前后囊边缘接触引起的环行混浊。（不同材料、不同类型的人工晶体对后囊 混浊形成的影响不尽相同。）16Assia等在囊袋内植入亲水性、可扩张并 完全填充囊袋的人工晶体(FSLS) ，能使人工晶体与囊袋紧密接触 ，既保持人工晶体的中心位置， 又减少后囊混浊的发生。17Nishi等丙烯酸酯人工晶体之所以能较好 预防后囊混浊的发生，主要是其 形状设计使其有垂直不连续的边 缘，有向后凸的视区及呈垂直角 度的袢，因此对晶状体上皮细胞 能起有效的接触抑制作用。18The Sensar AR-40 (above left) and the square-edge design of the OptiEdge. Besides a square edge, overlap of the anterior capsule is also important.The sloping side design and rounded anterior edge in this design serve to improve optical performance.1920人工晶体的制造材料：生物相容性好，不易纤维化等。21人们尝 试囊膜抛光 ，单纯吸出 ，热凝等， 以减少后囊 混浊的发生 。22超声乳化吸除术优点：1.切口稳定，手术引起的散光小，术后炎症反应 轻等。2.使用隧道切口有利于术中维持较深的前房，防 止术中虹膜嵌顿、脱出，减少术后炎症反应。3.术中连续环形撕囊（CCC）可以使术者进行囊 袋内超声乳化术，减少对虹膜的损伤。4.由于整个囊袋没有片状结构，因此能使人工晶 体固定于囊袋内。5.进行连续环形撕囊后的囊空边缘完整，有利于 进行充分的水分离，后者使皮质及晶状体上皮细 胞的清除更彻底。23近年来，许多医生在进行白内障手术 的同时进行了后囊切开或撕开，但术 后几年，这些患眼仍发生了后发障。 因此认为前部玻璃体对后发障的形成 有一定作用。只有后囊切开或撕开联 合前部玻璃体切除才能有效预防后发 障的形成，保持视轴清亮。据观察， 该项手术后炎症反应轻微。244. 药物抗炎药抑制细胞增殖的药物抑制纤维素生成的药物抑制细胞粘附的药物免疫抗毒素基因治疗25非甾体激素抗炎药糖皮质激素抑制术后炎症反应和促进血房水屏障的恢复261.非甾体激素抗炎药抑制组 织中炎性介质的释放减少花 生四烯酸的产生降低前列腺 素的浓度。272.糖皮质激素 抑制炎症介质的合成和释放， 抑制巨噬细胞对抗原吞噬和修饰 ， 抑制巨噬细胞的分裂和增殖。28基本原理：抑制晶状体上皮细胞的快速有 丝分裂，而避免对非有丝分裂细胞的毒性 作用。 药物：5氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素 C(MMC)，阿霉素，秋水仙碱，顺铂(DDP) ，道诺霉素等。因此类药物有一定眼内毒 性，临床应用受到一定限制。29肝素组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)301.肝素 抑制凝血过程 抑制术后纤维蛋白形成基础研究：肝素作用于细胞生长周 期的G1、S、M期。312.组织型纤维蛋白溶酶原激活剂t-PAt-PA纤溶酶原 复合物纤溶酶原纤溶酶激活纤维蛋白纤维蛋白 降解产物增加 活性32作用机制：阻断晶状体上皮细 胞与后囊的粘附作用，从而抑 制后囊混浊的发生。代表药物：EDTA依地酸，LCM- 1910等。33随着细胞分子生物学的发展，细胞因 子在调控晶状体上皮细胞增殖中的作用逐 渐被认识。FGF、EGF、PDGF等均可促进晶 状体上皮细胞在体外的生长，TGF-抑制 细胞的增殖，但促进胶原的合成。阻断增殖性生长因子与受体的结合或 阻断结合后的效应方能阻止晶状体上皮细 胞的增殖。34具有细胞选择性的晶状体上皮 细胞膜单克隆抗体，可仅识别晶状 体上皮细胞，而很少与眼部其它组 织细胞发生反应，单克隆抗体再与 药物结合，特异性地作用于晶状体 上皮细胞，是免疫抗毒素发展的又 一条新思路。35 随着基因治疗研究的逐渐深入，其涉及的范围越来越广 泛，后囊混浊的基因治疗也 逐步展开。 36后囊混浊的形成是一个相当复杂的 机体损伤的修复反应，为各种因素综合 作用的结果，晶状体上皮细胞的残留及 其在各种细胞因子的调控下增殖、移行 、化生以及其代谢产生的各种因子和细 胞外基质在后囊混浊的发生过程中均起 着重要作用。37YAG激光囊膜切开是最常用的治疗方法。在各种预防PCO的方法中，以后囊 膜连续环形撕囊 PCCC加前段玻璃体切除 效果较为确切，但可能增加视网膜脱离 的发生的危险。用机械法很难彻底清除 晶状体囊膜上皮，而药物虽然可以抑制 晶状体上皮增殖，但由于毒副作用太大 ，尚未能使用于临床。38Thanks！39