全科医疗的基本原则全科医疗的基本原则 与特性与特性导论导论2 2：一、一、基层医疗保健基层医疗保健（primary medical careprimary medical care）首诊（负责制）医疗首诊（负责制）医疗 “ “守门人守门人” ” : :管理服务管理服务/ /费用费用/ /健康健康1 1）决定用药）决定用药/ /检查检查/ /转诊转诊/ /住院住院 杜绝浪费杜绝浪费2 2）主动管理健康）主动管理健康 提高健康水平、生存质提高健康水平、生存质量及成本量及成本/ /效益效益80 - 90%80 - 90%双向转诊双向转诊结束诊治后结束诊治后医疗保健系统功能分化医疗保健系统功能分化: :健康人群健康人群 高危人群高危人群 常见问题常见问题基层医疗其他其他病人病人二级医疗疑难疑难问题问题三级医疗优点优点- - 各司其职各司其职 - - 互补互利互补互利 - - 方便周到方便周到- - 转诊适宜转诊适宜 - - 成本效益成本效益卫卫 生生 改改 reform of health care systemreform of health care system过去过去：医院为基础、专科为导向医院为基础、专科为导向 的的“倒三角倒三角”结构结构今后今后：以社区卫生服务为基础、大中型医院为以社区卫生服务为基础、大中型医院为 医疗中心的新型城市卫生服务体系：医疗中心的新型城市卫生服务体系：大（短）病进医院大（短）病进医院 小（长）病在社区小（长）病在社区321123医生注册医生注册: : GPsGPs向保险系统注册向保险系统注册, ,取得服务资格取得服务资格 报酬方式报酬方式: : 按人计酬按人计酬; ;按量计酬按量计酬; ;“ “按人头预付制按人头预付制” ” 全科医生全科医生(GPs)(GPs)如何为医疗保险守门？如何为医疗保险守门？capitationcapitation保险系统保险系统GP1 一千人GP2 二千人GP3 三千人医院1医院2 GP4 五百人$ $ 成本核算成本核算/ /控制控制: :技术技术/ /服务服务/ /费用规范化费用规范化; ;病人行为与享受服务相关病人行为与享受服务相关 质量保证质量保证: :查病历查病历/ /处方处方/ /辅助检查单；查会诊率辅助检查单；查会诊率/ /转诊率与适转诊率与适 宜度；查病人满意度宜度；查病人满意度全方位立体性全方位立体性 服务对象：服务对象：所有的人所有的人 服务内容：服务内容：防治保康教一体化防治保康教一体化医医 疗疗预预 防防健康促进健康促进个个 人人家家 庭庭社社 区区社社 会会心心 理理生生 物物二、二、综合服务综合服务(comprehensive care):(comprehensive care):服务层面：服务层面：生物心理社会生物心理社会服务单位：服务单位：个人家庭社区个人家庭社区三三. . 连续服务连续服务(continuity of care)(continuity of care)从生到死从生到死 生命周期生命周期 健康健康- -疾病疾病- -康复康复 疾病周期（三级预防）疾病周期（三级预防） 持续责任持续责任 任何时间地点任何时间地点生命的孕育生命的孕育- -诞生诞生- -生长发育生长发育a. a. 合同，固定医患关系合同，固定医患关系 b. b. 预约，保证下次见面预约，保证下次见面 c. c. 长期随访，不失控长期随访，不失控 d. d. 急诊或夜间电话值班急诊或夜间电话值班 e. e. 建立完整的健康档案建立完整的健康档案( (病历病历) )连续服务的实现途径：连续服务的实现途径：包括包括: :家系图家系图慢性问题目录慢性问题目录SOAPSOAP式病程记录式病程记录会转诊记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等周期性健康检查预防记录等四四. . 协调服务协调服务(coordinated care)(coordinated care)全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: :- - 家庭资源家庭资源- - 社区资源社区资源- - 各种医疗资源各种医疗资源地理上：接近地理上：接近 使用上：方便使用上：方便 关系上：亲切关系上：亲切 结果上：有效结果上：有效价格上：便宜价格上：便宜（可接受）（可接受）以上特征使全科医疗鲜明地区别于医以上特征使全科医疗鲜明地区别于医 院服务，从而牢牢地抓住了院服务，从而牢牢地抓住了9090以上以上 的群众，形成了基层医疗的广阔天地的群众，形成了基层医疗的广阔天地五五. . 可及服务可及服务（accessible careaccessible care）六、个体六、个体- -群体群体相结合相结合 的服务的服务To integrate individual & To integrate individual & community health carecommunity health careChildren个体？群体？个体？群体？社区卫生服务社区卫生服务以家庭为单位以家庭为单位以社区为基础以社区为基础个体个体- -群体互动群体互动生物生物- -心理心理- -社会因素交错社会因素交错个人个人家庭家庭社区社区七、案例：案例：一位老者，男，一位老者，男，6868岁，既往体健。岁，既往体健。 退休后夫妻和睦。子女各自成家。退休后夫妻和睦。子女各自成家。近半年来频发哮喘，来院急诊有效近半年来频发哮喘，来院急诊有效 ；但回家后难以控制。；但回家后难以控制。讨论：本例疾患可能的原因？讨论：本例疾患可能的原因？如何确认？如何确认？如何处理？如何处理？案例：案例：某医生在半天内，未经预约，接诊了某医生在半天内，未经预约，接诊了 3030个病人，其中个病人，其中1818个为高血压患者。试个为高血压患者。试 分析：分析：1 1，若此医生是区中心医院的内科医生，若此医生是区中心医院的内科医生 ，他如何处理？，他如何处理？2 2，若此医生是社区的全科医生，他如，若此医生是社区的全科医生，他如 何处理？何处理？糖尿病病人烹调大赛糖尿病病人烹调大赛健康促进协会、病人健康促进协会、病人 小组、志愿者小组、志愿者八八、以预防为导向以预防为导向一级预防一级预防：病人教育和咨询：病人教育和咨询二级预防二级预防：周期性健康检查：周期性健康检查个案发现个案发现三级预防三级预防：评价与改善生活质量：评价与改善生活质量quality of lifequality of life: : 生命质量生命质量/ /生存质量生存质量 （人类学（人类学/ /社会学社会学/ /流行病学概念流行病学概念 医学！医学！）子宫颈刮片子宫颈刮片慢性病随访慢性病随访临临 床床 预预 防防九、九、采用团队合作形式采用团队合作形式 (team work)(team work)门诊工作团队门诊工作团队 社区工作团队社区工作团队（出诊）（出诊）医疗医疗- -社会团队社会团队 医疗医疗- -康复团队康复团队 不同层次机构间：不同层次机构间：- - 国外社区卫生服务人力包括国外社区卫生服务人力包括: :社区网络本身：社区网络本身：双向转诊双向转诊；CMECME全科医师、医师助理、社区全科医师、医师助理、社区- -家庭护士、家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师公卫护士、营养师、康复医师/ /技师、技师、心理心理/ /精神医师、其他专科医师、足病医师、精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者社会工作者、接诊员、护工、志愿者 全科全科 医师医师社区护士公卫护士接诊员 门诊护士 专科医师社会工作者GPsGPs：团队服务团队服务/ / 管理管理/ /教育核心教育核心社区护士社区护士护理病历：护理病历： 一般状况一般状况 用药情况用药情况 营养状况营养状况 心理状况心理状况 家庭安全家庭安全 社会工作者社会工作者提供社会学评价提供社会学评价/ /干预干预 寻找社会资源寻找社会资源 提供心理咨询提供心理咨询 协调人际关系协调人际关系公卫护士给公卫护士给 民工注射疫苗民工注射疫苗康复医师康复医师糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作内分泌专科内分泌专科 心血管专科心血管专科 肾内肾内/ /神经科神经科 眼科眼科/ /外科外科足足 科科糖尿病护士糖尿病护士营养师营养师社工等社工等基层医疗基层医疗医医 生生（家庭医师）（家庭医师）病病 人人家庭成员家庭成员糖尿病管理目标减轻症状预防治疗合并症自我照顾糖尿病中心糖尿病中心（医院内医院内）专科医生、糖尿病 护士、营养师、药剂 师、足病医生家庭医师家庭医师病人病人3 3个月个月2-42-4周周社区护士社区护士随时随时小组小组/ /协会协会社社 区区自测血糖：自测血糖： 包教包会包教包会营养师：营养师： 病人的朋友病人的朋友特特 性性 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 服务人口服务人口 较少而稳定较少而稳定(1:2500) (1:2500) 大而流动性强大而流动性强(1:5(1:5万万5050万万) ) 照顾范围照顾范围 宽宽( (生物心理社会生物心理社会) ) 窄窄( (系统系统/ /器官器官/ /细胞细胞) ) 疾患类型疾患类型 常见问题常见问题 疑难急重问题疑难急重问题 技技 术术 基本技术基本技术, , 不昂贵不昂贵 高新技术高新技术, , 昂贵昂贵 责责 任任 持续性持续性 间断性间断性 服务内容服务内容 防治保康教一体化防治保康教一体化 医疗为主医疗为主全科医疗与专科医疗的主要区别全科医疗与专科医疗的主要区别态态 度度 健康为中心全面管理健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤疾病为中心救死扶伤人为中心人为中心, , 医生为中心医生为中心, , 病人主动参与病人主动参与 病人被动服从病人被动服从生物生物心理心理社会社会健康健康 疾病疾病 康复康复生生 死死全科医疗全科医疗“ “四维四维” ”服务模式服务模式个体化个体化 综合性综合性 持续性持续性 协调性协调性 可及性可及性优质、高效优质、高效( (果果/ /率率) )的基层卫生服务的基层卫生服务谢 谢 ！