老年高血压的药物防治重庆医科大学附属第一医临床药理 周远大高血压是最常见的心血管疾病的危险因素,是各种心脑血管病的发病基础.目前全世界已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数。我国则更低，高血压的控制率还不足5。如此低的控制率直接导致的是高死亡率和高致残率。因此,控制高血压是预防心脑血管疾病的关键所在,药物治疗就显得尤其重要.药物治疗的目的不仅在于降低血压本身,还在于强化对心、脑、肾等器官的保护作用.高血压的分类： 高血压分为原发性高血压和继发性高血压，约95%为原发性高血压，仅5%为继发性高血压，如妊娠高血压、肾动脉狭窄性高血压. 高血压的危害： 流行病学调查表明，血压愈高，寿命愈短，发生心、脑、肾并发症愈多。合理使用抗高血压药，使血压维持于正常血压状态（140/85mmHg，糖尿病人130/85mmHg）可明显降低并发症和死亡率.抗高血压药物的条件(1).科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理） (2).简单的药代动力学 (3).持续的降压效果 (4).明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安全第一） (5).优于目前的其他降压药 (6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人） (7).降压外的其他有利作用 (8).合理降压（24h控制血压、降压变异小、清醒有效、快降不如慢降） 影响血压的因素1、 心输出量、心率：心输出量增大，收缩压升高，舒张压升高不多，脉压增大；心率加快，舒张 压升高明显，收缩压升高不多，脉压变小。 2、 外用阻力：外周阻力加大，舒张压明显升高，脉压变小。 3、 血压的神经调节：压力感受性调节，化学感受反射，中枢缺氧反应。 4、 血压的体液调节：肾素血管紧张素醛固酮系统，精氨酸加压素、内皮衍生性舒张因子、 内皮素、缓激肽和血管舒张素、心钠素、肾脏对血压的调节。抗高血压的药物分类中枢性降压药神经节阻滞药交感神经末捎抑制药受体阻断药直接扩张血管药钙通道阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体阻断药利尿剂降压药物使用原则1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有效且患者可以耐受时加大剂量。 2、 合理的联合用药，可最大限度的降低血压而尽量减少药物不良反应。 3、 当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种降压药而不是加大剂量或加用第二种降压 药。4、使用一天一次的降压药（长效），有利于提高患者的依从性，平稳降压、保护靶 器官、预防心血管疾病的发生。 5、社会经济因素决定着不同国家和地区用药情况。 6、患者个体心血管病危害因素的存在、靶器官损害、临床心血管病、肾病和糖尿病以 及合并症对药物的限制。 老年高血压概况1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的原因引起心血管功能与结构综合征。2、老年高血压的标准：凡收缩压140mmHg，舒张压90mmHg的老年人即为老年高血压。目前尚无单独为老年人提供高血压的标准。3、老年高血压的流行病学我国曾进行3次大规摸的高血压调查，高血压发病呈逐年增长。老年高血压发病率为高血压人群的60-70%，为老年人的53.9%。但知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、 24.7%和 6.1%。4、老年高血压的主要危害因素确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、体力活动少、置身于噪声环境、精神紧张、孤独、睡眠不足（每晚少于6h）老年高血压的临床特征 收缩压增高，舒张压下降，脉压增大血压变异性大，易发生低血压多种疾病并存，并发症多单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对药物不良反应不一致老年人高血压的心理特征和临床表现1、老年人高血压的心理特征主要表现为恐惧型忧郁型遗忘型急躁型2、临床表现无症状或轻微反应多种慢性疾病并存老年人高血压的治疗目的高血压防治的新理念：持续有效的24小时血压控制是预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生.最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性1、干预可逆性危险因素:干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆固醇血症、糖尿病）。2、评价降压药疗效：评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、是否影响生活质量。3、个体化给药方案:即根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症,而采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不急剧降压,尤其是老年人.无并发症者,可使血压降到140/90mmHg上下,有心、 脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血.4、高血压的防治新理念:持续有效的24h血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。老年人高血压的治疗1、非药物治疗 非药物治疗可提高降压药的疗效。如：减肥、限盐（6g/天）、限酒、低脂、戒烟、调理心情、适当锻炼2、 药物治疗在医生指导下，从小剂量开始达最大耐受，必要时联合用药遵循个体化治疗注意用药事项老年高血压的防治药物1.利尿剂 本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。常用药物：噻嗪类 氢氯噻嗪，氯噻嗪非噻嗪类 氯噻酮安体舒通（螺内酯）氨苯喋啶吲达帕胺药品名称 常用名称呋塞米速尿布美他尼 丁尿胺利了氢氯噻嗪 双氢克尿塞螺内酯安体舒通氨苯蝶啶噻嗪类:所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降压。本品生物利用度高（6090%），t 12 13h。主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或合并有心衰者。 吲达帕胺: 为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促进前列腺素l和 E的合成而发挥扩张冠状动脉及外周血管作用。 吲哒帕胺与噻嗪类作用相似，但主要为扩张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。临床评价： 对 120 574例高血压患者应用新型抗高血压药物(钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体阻断药和a- 受体阻断药)与传统抗高血压药物利尿药和(或 ) -受体阻断药的效果进行了比较。结果显示，与新药相比,噻嗪类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色.而后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCB、 ACEI一致。 观察小剂量双氢克尿噻HCT(每次25mg)对 22例原发性高血病患者的治疗效果结果显示，对患者24 h动态血压平均压、白天血压与夜晚血压、诊室内血压均有良好的降压效果(均 P005)，但血尿酸有一定程度的升高。治疗后的白天血压、夜间血压及24 h平均血压均比治疗前明显下降，差异有统计学意义 (P55岁，所 获得ACEI在减少临床终点事件优于受体阻滞剂的结果不能直接推论到年龄55岁患者人群。 且 ACEI致咳嗽发生率可高达20 一 30 ，可能影响患者治疗依从性。因此, 在国内青年高血压患者治疗中尚不能忽略受体阻滞剂的价值。 （ 5）注意事项及副作用：1.常见的副作用:疲劳发生率约 10 20 ,在非选择性受体阻滞剂中更为常见 ,为 2受体阻滞肌肉代谢的效应 ,劳动耐量在非选择性阻滞剂亦较 1选择性制剂为差。肢体寒冷 的发生率为 10 20 ,在寒冷季节尤其易恶化 ,但这种反应在有内在拟交感作用的 阻滞剂中较不常见。2.不常见的副作用:据报导 ,吲哚洛尔特别容易使患者发生激动不安。各种受体阻滞剂都可能使哮喘患者发生支 气管痉挛 , 非选择性制剂也抑制象沙丁胺醇 及异丙肾上腺素的 2受体兴奋的支气管扩张作用 , 也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。3.少见的副作用:本品可致心动过缓、诱发心衰， (如果左室功能差时应避免联用 受体阻滞剂 )、肌肉痉挛及血浆肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样 反应、细微颤动等等。阳萎及性功能减退亦可见于受体阻滞剂 ,但不常见 ,较噻嗪类 利尿剂明显少见。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病患者禁用。糖尿病人正在用胰岛素者慎用。对血 脂有一定影响。与可乐定合用会加重心动过缓，突然停用可乐定则可能导致B受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑血 管意外。与哌唑嗪合用容易出现哌唑嗪首剂反应。故在高血压开始治疗时两者不宜联合。与维拉帕米、硫氮革酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰。甚至心跳停搏。应用受体阻滞剂也可发生停药的反跳现象。在高血压病治疗中如应用受体阻滞剂数周或数月后 ,亦应逐渐减量停用 ,否则也可以有反跳现象。临床实践证明受体阻滞剂在心血管病多个发展环节均获得良好临床疗效，越到疾病后期降低总病死 率效果越显著。在治疗心绞痛方面也可显著缓解症状并能改善长期预后。急性心肌梗死患者合理使用 受体阻滞剂也可显著降低病死率。 国内有许多青年高血压患者由于工作压力较大及生活节奏快，存在紧张焦 虑等高交感神经张力情况，这些患者采用受体阻滞剂治疗取得了满意疗效。 5、 1 R阻滞剂该类药物提高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂代谢，对糖代谢无影响可减轻前列腺增生患者排尿难的症状但易发生体位性低血压，老年高血压慎用对前列腺增生或脂代谢紊乱者，尤其卧床老年单纯收缩期高血压患者宜优选。主要通过中枢神经或周围神经系统的作用，使外周血管扩张，阻力下降，从而降低血压。由于降低心脏后负荷，对心功能影响很小，反射性兴奋交感神经作用也不明显。但有较明显的首剂效应，即开始服用时引起体位性低血压及反射性心率加快。故应从小剂量开始，反应会逐渐消失，用药剂量递增既可收到满意的降压效果，又可使副作用减少.（ 1） 1受体阻断药（ 分选择性和非选性两类，非选择性如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，不用于治疗高血压），选择性1受体阻断药哌唑嗪，特拉唑嗉，选择性阻断突触后膜1受体压。（ 2）降压机理：选择性阻断突触后膜1受体，容量血管阻力血管扩张，降低心脏前后负荷而降压。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率无影响。 （ 3）临床评价：可用于各种病因，不同严重程序高血压的初治。可降低血清总胆固醇、低密度、极低密度脂蛋 白，升高高密度脂蛋白，有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。可联合其他降压药，长期使用不损害肾血流 量及肾小球过滤率，因此，肾功能不完全时亦可使用。此外，特拉唑嗪除降压外，尚可降低前列腺及膀胱出 口平滑肌紧张度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血压的患者。（ 4）注意事项：可发生体位性，低血压（严重），首剂效应，及产生耐受性。有资料显示本品有增加心血管事 件的危险。 联合用药单一的降压药并不能使血压达理想水平2/3的患者需两种或两种以上药物才能控制血压联合用药增加疗效，减少副作用如：CCB+ACEI（ ARB） ACEI+利尿剂 CCB+利尿剂 CCB+ R阻滞剂1 1 联合用药原则1 1 1 增强疗效一减少不良反应：这是降压药联合应用的核心原则。合理联合使用不同类药物，不仅能使各类药物的降 压作用相加或增强，还可减少不良反应。ACEI与噻嗪类利尿剂合用，前者可减轻后者引起的低钾血症和对抗后者引起的交感 激活，后者带来的血容量相对减少可增强前者的降压作用。ACEI与钙拮抗剂合用可通过不同的机制降低外周血管阻力而增强 降压作用，适用于中、重度高血压。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂合用其降压作用相加，而且前者还可减轻后者引起反射性心率 增快的不良反应，并能提高治疗冠心病的疗效。受体阻滞剂与a受体阻滞剂联用也能增强疗效。前者尚能抵消后者引起的心动过 速不良反应。一般认为利尿剂可与各类降压药联用，不仅能增强降压作用，而且能减轻其他某些降压药(如受体阻滞剂、a受 体阻滞剂)