特殊人群用药、双硫仑样反应 、 输液风险等注意 事项怀化第三人民医院急诊科石陆连一.特殊人群用药n（一）.喹诺酮类 n（二）.氨基糖苷类 n（三）.四环素类 n（四）.氯霉素、利巴韦林 （一）喹诺酮类 n是一类抑制NA螺旋酶的抗菌药。不良 反应有nA.多见胃肠反应。nB.可见皮疹、发热、白细胞减少等。nC.可影响软骨发育。n药物有：诺氟纱星、环丙沙星、氧氟沙 星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星 、吉米沙星、培氟沙星。喹诺酮类注意事项 n妊娠与哺乳期妇女禁用。n18岁以下儿童禁用。n老人慎用。（二）氨基糖苷类： n不良反应有耳毒性、肾毒性、神经肌肉 阻滞等。n药物有：链霉素、庆大霉素、阿米卡星 、依替米星。氨基糖苷类注意事项 n1.妊娠与哺乳期妇女禁用或慎用。n2.儿童慎用。（三）四环素类 n四环素（注射用盐酸多西环素）。n1、8岁以下儿童禁用。n2、妊娠与哺乳期妇女不宜应用。（四）、氯霉素、利巴韦林 n新生儿、孕妇及哺乳期妇女禁用（氯霉 素、利巴韦林）、儿童慎用 二、双硫仑样反应n双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应 用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或 接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。 酒精进入体内后，首先在肝细胞内经过“乙醇 脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在肝细胞线 粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和 乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排 出体外。由于某些化学结构中含有“甲硫四氮 唑侧链”，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶 的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢， 从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。临床表现n用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、 气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率 增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗 、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻 觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至 6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容 易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外 双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮 酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等 反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。 临床护理 n对双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取以下护理措 施:（1）卧床休息，休克者采取“V”型体位。（2）保 持呼吸道通畅，给予氧气吸入46L/min，改善组织缺 氧。（3）建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松5 10mg加入葡萄糖液中静滴或静推，补液及利尿，并根 据病情给予血管活性药物治疗。（4）对症处理。如恶 心、呕吐者可给予胃复安10mg肌注;如嗜睡、意识不 清可以给予纳洛酮对抗治疗。（5）床旁备齐急救器械 及药品，如除颤仪、吸痰器、气管切开及静脉切开包 、呼吸兴奋剂、利尿剂等其他抢救药品。（6）密切观 察患者神志、体温、脉搏、呼吸、心率、心律、血压 、尿量及其他临床变化，并做好病情动态的护理记录 。可引起双硫仑反应的药物n1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑 林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢 米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢 克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患 者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也 会发生双硫仑样反应。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是 在其母核7 - 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲 基四唑）取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛 继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。出现心前区疼痛伴 心电图ST-T改变是由于甲硫四氮唑取代基引起交感神经兴奋性增高，造 成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒张期缩短，冠状动脉灌注压降 低，导致灌流量减少所致。（头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑 肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫 仑样反应。） n2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 n3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。n敬告：医护人员应提醒病人及其家属， 应用头孢类和咪唑衍生物做治疗时、且 停药7日内，禁止饮酒（以及含有酒精的 饮品）。急救及护理n一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重 者需吸氧及对症治疗。 n 治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等 对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心 绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。 n 患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征 并记录。 n 对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等 升压药，积极治疗以缩短低血压期。 n 对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化 。 n 对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排 除多种疾病共存而延误治疗。 n 因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。护士应安慰患 者，劝慰家属，向其说明病因，介绍成功的病例，做好心理疏导工作，使其能积 极配合治疗及护理。 n 治疗起效快、疗程短，4h12h症状逐渐缓解。 预防n医护人员有必要对应用抗菌药物过程中的戒酒硫样反应有足够的 认识和重视。 n 在诊疗过程中，须仔细询问患者的用药史及过敏史，询问 饮酒习惯，同时严格掌握用药适应证，合理选用药物，防止滥用 倾向，合理联用配伍，不能同时使用含乙醇的药物。护士在使用 可引起双硫仑样反应的药物时，静滴开始速度不宜过快，并密切 观察，有抢救意识，一旦发生过敏反应立即停药抢救， n 对使用可引起双硫仑样反应药物的患者，应告知患者在使 用上述抗菌药期间及停药后7天内，均应避免饮酒或进食含乙醇 制品（包括饮料、食物、药物），如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧 克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或 擦洗降温，尤其老年人、心血管疾病患者更应注意。 n 一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品三.静脉用药 护士需要警惕的方面除了坚持执行医嘱制度和三查八对五准 一注意，遵守无菌技术操作规程及消毒隔 离制度外；还应注意以下方面：（一）静脉输液与药物配伍禁 忌n.复方氯化钠溶液不得加入两性霉素、促肾上 腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素、四环素 等。n.甘露醇和甘露醇不得加入促肾 上腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素、四环 素、氯化钾或其它电解质等。n.生理盐水溶液不得加入两性霉素等。n.各种分子量的右旋糖酐不得加入氨基己酸、 氨苄西林、维生素、氯丙嗪、异丙嗪、可溶 性苯巴比妥盐、维生素1、链激酶等 （二）静脉输液与药物的P值 关系 n大多数药物都是弱酸性或弱碱性。溶液PH值小 于7.0为酸性，PH值小于4.1为强酸性；PH值大 于9.0为强碱性。超过正常范围的药物均会损 害静脉内膜。当PH值为6.08.0时，对血管内 膜刺激小；值小于.或大于.时， 静脉内膜组织发生明显改变，血管通透性增加 ，局部红肿，血液循环障碍，组织缺血缺氧， 干扰血管内膜的正常代谢及正常功能，从而发 生静脉炎。 （三）、药物渗透压与静脉刺 激性 n人体血浆渗透压正常值为 mOsm/L。n1.在医疗实践中，溶液的等渗、低渗、高渗是 以血浆总渗透压为标准。即溶液的渗透压与血 浆总渗透压相等的溶液为等渗溶液。溶液的渗 透压低于血浆总渗透压（小于280mOsm/L）如 0.45%氯化钠溶液为低渗溶液。溶液的渗透压 高于血浆总渗透压（大于310mOsm/L）的溶液 为高渗溶液如10%葡萄糖、20%甘露醇等。(三）药物渗透压与静脉刺激性 n2.根据液体渗透压对静脉血管损伤的危险性可 分为：n高度危险者（渗透压大于600 mOsm/L）：如 20%甘露醇溶液渗透压为1098 mOsm/L.n中度危险者（渗透压为400-600mOsm/L）：如 10%葡萄糖溶液渗透压为505 mOsm/L.n低度危险者（渗透压小于400 mOsm/L）：如 头孢他啶药物的渗透压为330mOsm/L.n3.有研究证明，渗透压大于600 mOsm/L的药 物可在24小时内对静脉血管造成化学性静脉炎 。（四）药物浓度对静脉输液的 影响n1.高浓度、刺激性强（氯化钾、红霉素 、化疗药物）的药物其H值和渗透压与 血中所含值相差较大，静脉炎的发生率 高，浓度过高的药物渗漏后可导致血管 损伤、局部组织损伤、骨筋膜间隔综合 征。n2.通过稀释减少对静脉壁的刺激，降低 静脉炎的发生率 。（五）输液风险防范措施n1.正确有计划的选择静脉，穿刺避开关节，儿童要使 用夹板；注意观察病人穿刺部位局部情况，听取病人 主诉；普通药物出现渗出时可以拔针予以热敷，抗肿 瘤药物出现渗出时马上做封闭，注射解毒剂，冷敷； 禁止热敷或涂其它药物。n2.冠心病病人一般不选下肢静脉，以保留完好的下肢 静脉，以备日后进行冠脉搭桥术之需。n3.在使用血管活性药物、渗透压高、刺激性强的药物 时，或者病人末梢循环差时，要选择粗大静脉进行穿 刺，应减慢输液滴速，并给予足够的稀释。n4.禁止使用有病变部位的血管。 分离注射器回套针帽（五）输液风险防范措施n5.堵塞的处理：n6.小儿、老年人、危重症病人的风险管理。n7.胰岛素、硝酸甘油、硝普钠等需严格控制输 液滴数的药物，按照医嘱要求调节好滴速，并 告知病人及家属不能随意调节滴速，否则后果 不堪设想。n8.对于药物配伍禁忌，往往只注意到输液瓶中 的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍 禁忌，应引起重视。