洛阳市第一人民医院 外三外三科科时时 间：间：20172017年年2 2月月1616日下午日下午1515：3030肺癌根治术患者的护理查房目目目 录录录一、肺的位置、形态和解剖 三、肺癌的术前指导与健康教育 二、肺癌 四、肺癌的术后护理1.肺癌的定义 五、查房病例2.肺癌的病因 1.病情介绍3.肺癌的分类 2.掌握病情八知道4.肺癌的诊断依据 六、健康教育5.肺癌的临床依据 七、讨论6.肺癌的治疗原则 7.肺癌根治术 8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治中的应用一、肺的位置形态与解剖李丽凡李丽凡肺叶支气管 肺段支气管 其它分支二、肺癌1.肺癌的定义概述概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比 为为 35:1，近年女性发病明显增加近年女性发病明显增加。全世界有120万人/ 年死于肺癌。占癌症死亡原因的第一位占癌症死亡原因的第一位总的总的5 5年生存率为年生存率为30304040。2.肺癌的病因肺癌原因1.1.吸烟吸烟是公认的肺癌危险因素。烟雾中是公认的肺癌危险因素。烟雾中含含2020多种致癌物（苯并芘多种致癌物（苯并芘）。）。吸烟者吸烟者10-2010-20倍，死亡率高倍，死亡率高10-10- 3030倍（被动吸烟者危险性增倍（被动吸烟者危险性增 加加50%50%）肺癌发生率比非吸烟）肺癌发生率比非吸烟 者高者高国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高引起肺癌原因2.2.某些化学、放射性物质：某些化学、放射性物质：如石棉、煤焦油、沥如石棉、煤焦油、沥青、石油、无机烟草加热产物、青、石油、无机烟草加热产物、 铬、镍、铬、镍、芥子气等与肺癌有关芥子气等与肺癌有关 3.3.大气污染大气污染 煤、石油燃烧废气、煤、石油燃烧废气、 公路沥青、厨房油烟气（含苯并公路沥青、厨房油烟气（含苯并 芘）芘）城市居民较农村发病率高城市居民较农村发病率高 2 2 倍倍4.4.电离辐射电离辐射 自然界、医疗、工矿自然界、医疗、工矿 产生的辐射线产生的辐射线5.5.人体内在因素：如免疫因素，代人体内在因素：如免疫因素，代 谢活动，遗传因素等。谢活动，遗传因素等。 6.6.其它其它 3.肺癌的分类肺癌的分类分布分布: :右肺多于左肺右肺多于左肺, ,上叶多于下叶上叶多于下叶 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管，中央型：起源于主支气管、肺叶支气管， 位置靠近肺门位置靠近肺门, ,占占60-70%60-70%周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分，占围部分，占30-40%30-40%按生物学分: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它4.肺癌的诊断依据诊断依据：1 . X线2 . CT 3 .磁共振显像（MRI）4 . PETCT5 .纤维支气管镜检查 6 .痰细胞检查 7 .纵隔镜检查8 .其他5.肺癌的临床表现气 急 咯 血 胸 痛 发 热 临床表现肺癌 咳 嗽 6.肺癌的治疗原则肺癌的治疗：非手术治疗放疗化疗免疫治疗伽玛刀治疗中医治疗 靶向治疗外科手术治疗全肺切除 肺叶切除 袖形肺叶切除术 肺段切除 瘤块切除规范性肺叶切除 7.肺癌根治术什么是肺癌根治术？彻底切除肺部原发肿瘤病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能的保留健康肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫，称之为肺癌根治术 1928年，Tudor施行首例肺叶切除治疗肺癌获得成功；1933年Graham行全肺切除术治疗肺癌获得成功；我国张纪正于1941年完成了首例肺癌的全肺切除术后至20世纪80年代，肺癌尤其是非小细胞肺癌的外科手术治疗已基本定型，初步形成了一套外科治疗规范.肺癌根治术适应征适 应 征无远处转移者癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者无喉返神经、膈神经麻痹无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者8.电视胸腔镜手术在肺癌诊治 中的应用内容简介胸腔镜肺癌根治术是当前普胸外科微创技术的一个热点，在技术理论上有较多的创新和发 展全胸腔镜下肺癌切除术已成为治疗肺癌的新型手术方式。胸腔镜下肺癌切除术具有微创、瘢 痕小和恢复快等优点。我院胸腔镜微创手术，经过近5年的发展，由初期胸腔镜下肺大疱切除、纵隔肿瘤切除术、 到胸腔镜下肺叶切除术，技术已日趋成熟，已具 备开展全胸腔镜肺癌根治术的条件。与传统开胸手术切口对比处理肺静脉处理肺动脉9.展望-机器人时代肺癌,“机器人”来做手术达芬奇机器人手术系统创新运用人机合一的理念，大幅度提升了微创手术的整体水平，在胸外科等领域已经普遍运用。该系统由intuitive surgical公司制造，2000年7月通过美国食品和药物管理局认证后，成为世界上首套可以正式在手术室中使用的机器人手术系统。 机器人手术的优势 达芬奇机器人手术系统主要在以下方面优于传统胸腔镜手术。 手术更精准 机器人系统配有高分辨率三维内镜，视觉可放大1015倍，并且机器手的大小也仅为5或8毫米，比人的手指更为精细，手术的精确度实现质的飞跃。 2009年5月11日，运用达芬奇机器人实施手术的医生们分别在“医生控制台”和机器手臂前进行操作。当日，中国大陆首例达芬奇机器人辅助下的肺癌根治手术在上海获得成功。上海市胸科医院胸外科专家运用先进的机器人手术操作系统，为一名39岁的女性患者切除了患有肺癌的肺叶，并进行系统淋巴结清扫。达芬奇手术机器人是目前世界上最先进的微创机器人手术系统之一。三、肺癌术前指导与健康教育徐爱芹徐爱芹术前指导与健康教育1.1.改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染改善肺泡的通气与换气功能，预防手术后感染（1 1）戒烟）戒烟 为减少气道分泌物，预防肺部并发症，患者术前应戒烟2周。（2）维持呼吸道通畅 支气管分泌物较多者，行体位引流；痰液粘稠不易咳出者，行超声雾化吸入，必要时行支气管镜吸出分泌物（3）机械通气治疗 呼吸功能失常者，根据需要应用机械通气治疗（4）控制感染 注意口腔卫生，如病人合并有慢性支气管炎、肺内感染，应遵医嘱应用抗生素。术前指导与健康教育2.2.营养营养 为患者提供高蛋白、高热量高维生素饮食，如鸡蛋、鱼类、豆制品、牛奶、蔬菜等，鼓励患者摄入足够的水分。术前指导与健康教育3.3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 在护士指导下练习腹式呼吸及有效咳嗽。（1）腹式呼吸：以鼻慢慢吸气，腹部膨隆，稍憋气，再缩唇徐徐呼出。每日练习510次，每次15分钟。（2）咳嗽训练：咳嗽时可坐位，身体稍向前倾，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性的进行咳嗽，将气管内的痰咳出。术后咳嗽、排痰时，最好采取半卧或半坐卧位，护士一手扶住患者，一手五指并拢，扣击患者背部，自下向上反复进行，使患者做有效的咳嗽，尽可能的将痰排出。术前指导与健康教育4.4.心理护理心理护理 手术治疗是目前针对该疾病的主要治 疗方法，同时手术本身也是一种创伤，因此患者 只要保持乐观的情绪，积极配合治疗，在围手术 期遵照医生及护理人员的指导，配合做好呼吸道 管理、术后早期下床活动等事项，一定能够平稳 顺利度过围手术期。四、肺癌的术后护理徐爱芹徐爱芹术后护理1.1.合适体位合适体位意识未恢复，头偏于一侧，血压稳定后，半坐卧位意识未恢复，头偏于一侧，血压稳定后，半坐卧位肺叶切除或者楔形切除者，半卧、左或右侧卧位，肺叶切除或者楔形切除者，半卧、左或右侧卧位， 建议健侧卧位，促进患侧肺复张建议健侧卧位，促进患侧肺复张全肺切除，平卧，全肺切除，平卧，1/41/4侧卧，有血痰或支气管瘘管者侧卧，有血痰或支气管瘘管者 ，患侧卧位并通知医生，患侧卧位并通知医生2.2.维持生命体征稳定维持生命体征稳定体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，注意有无体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，注意有无呼吸窘迫。呼吸窘迫。术后护理3.保持呼吸道通畅氧气吸入，观察呼吸频率，幅度及节律，呼吸音；有无发绀、气促及缺氧等症状鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽.用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰； 雾化吸入,对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰.4.4.减轻疼痛减轻疼痛取半卧位，胸带固定，必要时止痛药取半卧位，胸带固定，必要时止痛药: :观察有观察有无呼吸抑制。无呼吸抑制。术后护理5.5.维持体液平衡，补充营养维持体液平衡，补充营养严格控制补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水严格控制补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿：全肺切除术后应控制钠盐摄入量，肿：全肺切除术后应控制钠盐摄入量，2424小时补液小时补液量宜控制在量宜控制在2000ml2000ml内，速度以内，速度以20-3020-30滴滴/ /分为宜。分为宜。记录记录24h24h出入量，饮食：流食半流食普食。要求出入量，饮食：流食半流食普食。要求高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。高蛋白，高热量，丰富维生素饮食，保证营养。术后护理6.6.活动与休息活动与休息术后第1日应鼓励及协助病人床上活动。术 后第2日起，可扶持病人在室内行走。7.7.胸腔闭式引流胸腔闭式引流按胸腔闭式引流常规护理按胸腔闭式引流常规护理五、查房病例麻鹏博麻鹏博床号：9床 患者：董来有 性别：男年龄： 57岁主管医师：苗国强 责任护士：麻鹏博护理级别：一级护理饮食护理： 糖尿病饮食 自理能力； 轻度依赖(一) 一般资料（二）主要诊断1.左肺鳞癌2.型糖尿病3.高血压病4.慢性阻塞性肺病5.间质性肺炎（二）主要诊断（三）主要病情入院原因： 患者以“咳嗽两个月，体检发现左侧肺肿物3周。”为主诉于 2017年2月2日10:26分入院。生命体征：测T36.8，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压138/56mmHg。意识状态：清醒主要症状：咳嗽、咳痰阳性体征：2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病变，不均匀明显强化，性质倾向于恶性。进食与睡眠：糖尿病饮食，睡眠可。目前管路情况：右颈中心静脉导管 左下胸腔引流管既往史：糖尿病10余年营养状况：中等活动：床边活动（三）主要病情治疗原则手术时间：2017年2月4日8:30分手术名称：在全麻下行左肺上叶切除术、纵隔淋巴结清扫术，胸腔镜中转开胸，左侧第3、4肋骨部分切除术。14:05术毕入监护室观察，入监护室后测得血糖16.1mmol/l,遵医嘱给予胰岛素泵入，给予患者关节松动训练，气压治疗等。2017年2月5日10:20由监护室返回病房，神志清，行一级护理，禁食水，心电监测示窦性心率，律齐，鼻塞吸氧3升/分，通畅