-blocker临床应用报告珠海市人民医院珠海市人民医院珠海市人民医院珠海市人民医院 心内科心内科心内科心内科 姜小飞姜小飞姜小飞姜小飞- blocker介导心肌细 胞凋亡、抗 血小板聚 集、抗氧 化、抗平滑 肌细胞增殖 等 改善心脏 功能抗心律失 常阻断肾小 球旁细胞 1受体， 抑制RAAS抗心肌缺 血抗高血压2009年肾上腺素能受体阻滞剂在 心血管疾病应用专家共识珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科病例分享冠心病、CABG术后扩张型心肌病交感风暴病例分享冠心病、CABG术后Case 1患者，许某，男，66岁，香港人住院日期：2010-10-92010-10-16主诉：搭桥术后3年，夜间阵发性呼吸困难2天珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科现病史患者3年前，坐船时突发意识丧失、昏迷，无诉胸痛、胸闷、大汗，立即于香港玛丽医院抢救治疗，诊断为“急性心肌梗死”（具体不详），并予以行CABG术及植入ICD。术后无明显不适症状，并规范应用华法林（2mg单日、3mg双日 ）、洛丁新（10mg qd）、辛伐他汀（20mg qn）、倍他乐克（100mg bid）、格列奇特（30mg qd），并且定期随诊，一周前，倍他乐克调整为150mg bid珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科现病史2天前，无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难，气紧为主，少许胸闷，坐起或者转换体位后5分钟后可好转，无胸痛、大汗，无咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无发绀，无黑朦、晕厥，遂收入院平素活动少，睡眠欠佳，食欲一般，夜尿增多，大便入常既往史及个人史20年高血压病史，最高190/100mmHg；2年糖尿病病史以上疾病均规则治疗，血糖、血压控制可吸烟40年，平均40支/天，戒烟3年珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科体格检查T：36.2，P：70次/分，R：20次/分，BP：142/88mmHg左侧颈动脉可及杂音双肺呼吸音稍粗，未及明显罗音心界左下扩大，心率74次/分，AF，未及明显杂音双下肢无水肿珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科入院诊断冠心病缺血性心肌病陈旧性心肌梗死CABG+ICD术后心房颤动心功能IV级高血压病3级极高危2型糖尿病左颈动脉狭窄？珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科辅助检查三大常规：尿蛋白：+血生化：BUN：8.5mmol/L, Cr:157umol/L, Chol：3.7mmol/L,HDL-C 1.5mmol/L,LDL-C 2.01mmol/L 尿M-TP：833mg/L凝血：PT:34.4S,INR:2.666BNP：1594pg/ml珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科心电图珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段斑块处官腔狭窄82%，该处血流增快，最高约226cm/s，RI：0.85。珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科Holter房颤、房扑、频发多源性室性早搏，短阵室速，ST-T改变，平均心率84次/分，最小心率：54次/分，最大心率152次/分，室早5865个，室速515阵，房颤（房扑）1423阵珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科发病机理推测老年高血压肥厚性心肌病倍他乐克剂量增加过快收缩功能下降临床症状出现入院后治疗在患者原有治疗方案基础上将：倍他乐克减量至47.5mg bid加用速尿、安体舒通、地高辛加用依姆多、波依定经上述处理患者未在出现夜间胸闷气紧症状，予以停用速尿、安体舒通、地高辛珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科出院诊断冠心病缺血性心肌病？陈旧性心肌梗死CABG+ICD术后阵发性心房颤动心功能IV级珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科高血压病3级极高危老年高血压肥厚性心肌病2型糖尿病双侧颈动脉粥样硬化症，左颈动脉狭窄慢性肾功能不全（肾功能代偿不全期）Case summary老年男性，长期规则治疗高血压、糖尿病、冠心病，过程中心衰发作心衰病因考虑老年高血压肥厚性性心脏病，不能完全排除有无缺血性心肌病心衰诱因可能为倍他乐克的加大剂量减量使用倍他乐克心衰可控制珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科病例分享交感风暴Case 2患者，冯某，60岁，男，主诉：反复排尿困难6年，尿潴留3次珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科入院诊断前列腺增生症2型糖尿病珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科住院经过患者入院后予以完善相关检查，三大常规正常，生化空腹血糖：6.73mmol/L，凝血、术前四项均正常，胸片正常、B超示前列腺增生伴钙化，右肾结石，心电图正常，并于住院第3天行前列腺等离子电刀术，术程顺利，术后常规治疗珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科术前心电图术前心电图珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科病情恶化术后第4天患者于中午下床排便时突发呼吸困难，伴大汗，面色苍白，四肢无力，测血压：96/62mmHg，血糖23mmol/L，心电监护示：血氧饱和度68%，20分钟后，呼吸停止，血压50/35mmHg，心率57次/分珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科病情恶化立即心肺复苏，予以气管插管，机械通气，临时起搏，静滴升压药等处理。查电解质、凝血、D-dimer，30分钟时患者反复发作多源室早、室速、室颤，并反复除颤4次，考虑为“交感风暴”静脉补充钾镁、利多卡因效果不佳，70分钟时予以静脉推注美托洛尔2mg，后患者未在出现明显室性心律，且起搏器工作良好，口服小剂量倍他乐克缓释片，并转入ICU进一步治疗复苏时血液检查生化：K+ 3.47mmol/L, Na+:142mmol/L, CO2CP:13.6mmol/L, Ca2+ :2.00mmol/L，CK:76U/L,CK-MB:59 ,TNI:0.02凝血：正常D-dimer：3059.8ng/ml珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科复苏后心电图复苏后心电图- -继发下壁心肌梗死继发下壁心肌梗死珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科复苏后血气珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科复苏后血生化K+ 3.99mmol/L, Na+:142mmol/L, CO2CP:13.6mmol/L, Ca2+ :1.73mmol/L, CK:4788 U/L,CK-MB:317 U/L, AST:763 U/L, LDH:1291 U/L ,TNI30ug/L珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科Case summary术后卧床患者出现“急性肺梗塞”，并反复室颤，考虑为“交感风暴”，静脉使用-blocker可有效控制室性心律失常的发作，为抢救赢得宝贵时间抢救过程中最好使用短效或者超短效的-blocker静脉制剂，也是唯一有效的方法珠珠 海海 市市 人人 民民 医医 院院 心心 血血 管管 内内 科科病例分享缺血性心肌病Case 3黎建洲，男，43岁，于2011-3-25入院主诉：活动后胸闷、气促1周既往有高血压病史5年，最高180/120mmHg，未正规药物治疗体格检查T：36.6 BP：176/110mmHg P：120次/分 R：20次/分心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1cm，心率120次/分，心律齐，未及杂音，心尖区可及奔马律双肺呼吸音清，右下肺少许湿罗音腹软，无压痛、反跳痛双下肢无水肿生理反射存在，病理征未引出辅助检查辅助检查2011-3-28心脏彩超：左室扩大，左房稍大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩功能降低，EF：34.2%2011-3-30 心脏ECT：左心室扩大，静息状态下心尖区、间壁、前壁心肌节段性缺血2011-3-31冠脉造影：冠脉未见明显狭窄2011-3-28 心脏彩 超：扩心病表现诊断扩张型心肌病 左室、左房扩大 二尖瓣中度关闭不全 三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全 窦性心律 心功能IV级高血压病3级极高危混合性高脂血症高尿酸血症治疗方案出院治疗药物：拜阿司匹林 0.1 Qd，倍他乐克 12.5mg bid，苯溴马隆 50mg Qd，洛丁新 10mg Qd，速尿 20mg Qd，安体舒通 20mg Qd，地高辛 0.125mg Qd，万爽力 20mg tid目前治疗药物：拜阿司匹林 0.1 Qd，倍他乐克 37.5mg bid，苯溴马隆 50mg Qd，海捷亚 1# Qd，安体舒通 20mg Qd，万爽力 20mg bid2012-3-7 心脏彩超：左室功能恢复2013-4-11 心脏彩超：正常表现受体阻滞剂使用体会适应症广、禁忌症明早期使用、长期使用少量开始、逐渐达标长期监控、注意调量加量要慢、减量亦缓普片有效、缓片更佳谢谢谢谢 ！