严重感染和感染性休克 (severe sepsis and septic shock)南京医科大学感染病学教研室 江苏省人民医院感染科 刘 宁构成感染的要素病原体 (Pathogeny)免疫力(Immunity) 环境(Environment) 病原体免疫力环境感染感染三要素Systemic Inflammatory Response SyndromeSepsisDefinitionsevere sepsis sepsis + infection-induced organ dysfunction and 50% to 60% Mortality rates associated with sepsis have been estimated to be 30% to 40%.septic shock severe sepsis + persistent hypotension not reversed with fluid resuscitation Mortality rates have been estimated to be 50% to 60% for septic shock.病原学 致病菌 革兰阴性细菌 冷休克肠杆菌科细菌；绿脓杆菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等 。 革兰阳性菌 暖休克葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽孢杆菌等也可引起休克。 某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休 克。 易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑 、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)等。宿主因素 多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、 大手术后体力恢复较差者尤为易感。 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白 血病、烧伤； 器官移植； 长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂； 广谱抗菌药物； 应用留置静脉导管(或导尿管)； 免疫防御功能低下者，继发细菌感染；特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS) 由非侵袭性金葡菌的外毒素引起的一种特殊类型的休克综合征。与 噬菌体1组金葡菌产生的中毒性休克毒素(TSST-1) （肠毒素F,SEF和 致热原性外毒素,PEC)有关。可从阴道、宫颈、或局部感染处分离出 金葡菌，但血培养则常阴性。 临床上主要表现为急起高热、头痛、神志模糊、猩红热样皮疹、1 2周后皮肤脱屑(足底尤著)，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统 (3个以上)受累表现，如胃肠道(呕吐、水泻)、肌痛(血肌酸磷酸激酶 常增高)、粘膜(结膜、咽、阴道等)充血、中枢神经系统(定向力障碍 、神志改变等)、肝、肾、心、血液(血小板减少等)等。 约3复发，仅见于与经期有关的病例，复发者体内无高滴度抗TSST -1抗体形成。 除上述金葡菌所致者外，1983年起北美及欧洲相继报道A组链球菌所 致散发性TSS病例；发病机制 感染性休克是多因素互为因果的综合结果。感染性休克的发病机制较为复杂。60年代提 出的微循环障碍学说获得多数学者的公认， 目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍 及分子水平的异常等方面深入。 微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质微循环障碍休克早期(缺血缺氧期)休克发展期(淤血缺氧期)微循环衰竭期微血管痉挛,微循环灌注减 少，毛细血管网缺血缺氧病原体神经反射体液因素组织缺血缺氧，无氧代谢 酸性产物(乳酸)增加，肥 大细胞组胺释放、缓激肽 形成增多，致微动脉对儿 茶酚胺的敏感性降低而舒 张，毛细血管开放，而微 静脉端仍持续收缩，加上 白细胞附壁粘着，致流出 道阻力增大，微循环内血 液淤滞。儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血栓素A2(TXA2) 血小板活化因子(PAF) 花生四烯酸代谢产物白三烯 (LT) 内皮素毛细血管流体静压增高，通 透性增加，血浆外渗，组织 水肿，血液浓缩，有效循环 血量减少，血压明显下降， 缺氧和酸中毒更显著，自由 基生成增多，细胞损伤。毛细血管网血流停滞，血细 胞聚集，加之血管内皮损伤 ，促进内凝血过程、DIC。组 织细胞严重缺氧、大量坏死 ，进而多器官功能衰竭。机制免疫炎症失控INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10IL-1IL-1PAFPAFTh-2Th-2Th-1Th-1IL-6IL-6TNFTNF 花生四烯酸花生四烯酸血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常败血症综合征败血症综合征感染性休克感染性休克MacrophageMacrophageT cellT cellLPSLPS PathogensPathogensPolyneuclearPolyneuclearEndothelineEndothelineNONO synthasesynthaseG-细菌外膜中LPS结构示意图 nPL：磷脂；PS：多糖部分；HR：亲水性区域；LR：亲脂性区域；nKDO： 2-酮基-3-脱氧辛酸（2-keto-3-deoxyoctonic acid）LPS由多糖O抗原、核心多糖和 类脂A组成，位于最外层。多糖O抗原向外，由若干个低聚 糖的重复单位组成的多糖链，即 革兰氏阴性菌的菌体抗原（O抗 原），有特异性。核心多糖由庚糖、半乳糖、KDO 等组成，所有革兰氏阴性细菌都 有此结构。类脂A是以脂化的葡萄胺二糖为 单位，通过焦磷酸酯键组成的一 种独特的糖脂化合物，具有致热 作用，是革兰氏阴性细菌内毒素 的毒性成分。内毒素的生物学活性Pathways of Inflammation Induced by Microbial Factors肾血管收缩机制神经内分泌体液交感-肾 上腺素回心血量增加冠状血管收缩花生四烯酸内脏血管收缩ETNO血管收缩应激激素垂体-肾 上腺轴前列腺素血管-内啡肽内皮细胞其他儿茶酚胺肠血管收缩TXA2PGI2临床表现*感染表现*多脏器功能不全综合征(MODS),速发型：原发性，直接导致,迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、继发感染等临床表现2心血管系统: 1.血压(收缩压)： 婴儿5g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：200次/分儿童：180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： 90次/分儿童70次/分2. PaCO2 ：65mmHg3. PaO2 85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上实验室检查血象 白细胞计数大多增高（1030109/L)，中性粒细胞增多伴核左移。 血细胞比积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 DIC时血小板进行性减少。病原学校查 在抗菌药物治疗前进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌 氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。 鲎溶解物试验(LLT)有助于内毒素的检测。尿常规和肾功能检查 发生急性肾功能衰竭时，尿比重转为固定，尿/血肌酐值15，尿/血 毫渗量之比1.5，尿钠排泄量40mmol/L。实验室检查酸碱平衡的血液生化检查 呼吸衰竭或混合性酸中毒时。应同时作血气分析。 血乳酸含量测定有预后意义，严重休克多明显升高。 血清电解质测定 血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能情况。 血清酶测定 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶同功 酶测定能反应脏器、组织的损害情况。 血液流变学检查和有关DIC的检查 血液粘度增加，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进转为低凝。 DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长 ，纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血 浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。 心电图、X线检查等按需进行。鲎鲎从4 亿多年前问世至今仍然保留着它 原始而古老的相貌，所以鲎有“活化石” 之称。 古鲎化石（对） 产地：德国 年代：中生代（约亿千年左右） 东方鲎背面观 东方鲎腹面观内毒素检测方法测定方法定性法试管法预处 理血浆和阳性、阴性对照液各0.1ml，分别加入装有0.1ml鲎试 剂试 管中，37水浴1h后，观察是否凝固。干涸法0.1ml血浆生理盐水0.2ml饱和硫酸铵0.03ml充分混合，100煮 沸10min，离心取上清液0.02ml滴于玻片上轻轻 混合，37湿盒 40min，5035min，干涸后根据白色乳光分布及沉淀物的明显程 度判定结果。毛细管测定法预处 理血浆0.02ml与鲎试剂 0.02ml滴于玻片上，用细针头轻搅 混 合，立即用内径0.1cm毛细管将混合的液体吸入，在37湿盒平放 40min ，将毛细管取出并吸入0.5%甲苯胺兰，根据甲苯胺兰吸入程 度判断结果。定量法鲎试剂 与合成 基质（鲎三肽 ） 的偶氮显色法取血浆0.1ml无热原生理盐水0.2mlTris-HCL 缓冲液0.2ml充分混 合，100水浴加热10min，3000r/min离心10min ，取上清液0.1ml与 鲎试剂 0.05ml 轻轻 混匀，37水浴25min，加鲎三肽0.05ml，37 水浴3min ,取出后加0.5ml亚硝酸钠溶液，混匀，并于10min 后加氨 基磺酸铵0.5ml，间隔10min加萘乙二胺0.5ml，于545nm比色得OD 值，查对 内毒素标准曲线求得内毒素含量。诊断*早认识、早诊断、早治疗*脏器低灌注：神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速*失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、 毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速*晚期：多脏器功能衰竭治疗病因治疗 可根据临床表现、原发病灶等推断最可能的病因 ，选用强有力的、抗菌谱较广的杀菌剂进行治疗 ，待致病菌获知后根据药敏结果调整用药。 剂量宜较大首次可用加倍量，应于静脉内给药 ，以联合应用两种药为宜。 在有效抗菌药物治疗下，为减轻毒血症，可给予 短程肾上腺皮质激素。 有原发感染灶或迁徙性病灶者应彻底清除。人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不 良反应耐药抗菌作用免疫感染抗菌药物的使用+感染性休克均存在血容量不足。+晶体(林格)、胶体(血制品、低右)、水分+与血管活性药物相辅相成治 疗CVP血容量*液体治疗：+快速扩容：2:1含钠等张液，11.5h，1020ml/kg+继续输液：1/23/4，68h， 3060ml/kg+维持输液：5080ml/kg+纠正酸中毒：PH7.25治 疗*血管活性药物：+交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂+血管收缩剂不主张：具动静脉短路+血容量充足+剂量要足，减量要慢？+多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾上腺素、莨菪碱治 疗*心功能的保护：+感染性休克后期均存在心功能不全+根据CVPPCWPABP处理+大量吸氧、氨茶碱+强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农+利尿剂+激素+吗啡禁用治 疗治疗*肾上腺皮质激素*呼吸支持*积极控制感染+改善机体状态、增强机体抵抗力：热量、维生素、球蛋白+及时处理原发病，外科病人必要时应及时手术处理+抗生素的应用：早、足、快、敏，静滴治疗*降温(3437oC)与低温疗法(3234oC，37d)*葡萄糖使用*钠洛酮应用；1040g/kg.次连续性血液净化重症感染发生发展的根本机制与全身剧烈炎症反应 中所释放的各种炎症介质造成的损害密切有关。但 目前的治疗重症感染主要集中在器官功能支持和清 创、引流、抗生素应用等方面，而对其病理生理过 程中的最大威胁炎症反应失控重视不够。大量 动物和临床实验观察发现，连续性血液净化 (continuous blood purification ,CBP)通过滤过和吸 附的机制,可清除血浆中存在的可溶性炎症介质,如 TNF、lL - 1、lL