一、基本情况机构名称 1成立时间 2 法定代表人注册资金 主管部门 3所属行业 4 经济类型 5固定资产 工作场所 面积（m 2）所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区）评价机构在职人员情况共 名；其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名环境影响评价专职技术人员情况 6共 名；其中环境影响评价工程师 名；环境影响评价岗位证书持有人 名；核安全工程师 名编 号 国环评证 字第 号资 质 证 书 情 况颁发时间 有效期通讯地址邮政编码联系人联系电话传 真E-mail三、环境影响评价专职技术人员情况 8序号 姓 名 身份证件号 年龄 学历 职 称所学专业现 从 事环评专业职（执）业资格证书编号及颁证时间 登记类别登记（注册）证号及有效期岗位证书编号及颁证时间