第十章 精神分裂症及其他精神病性障碍l第一节 精神分裂症的概述l第二节 精神分裂症的病因学l第三节 精神分裂症的治疗l第四节 其他精神病性障碍第一节 精神分裂症的概述l徐，男，34岁，北京人，未婚，无业。1996年（26岁 ）无诱因缓慢出现敏感多疑的现象，疑心有人要害自己 ，平时害怕上街，坐车时不坐在前排，怕背后有人害自 己。曾经多次调换工作。 98-99年，病情略微有所缓解 ，能安心工作。 03年3月爷爷去世，导致病情加重，乱 说话，说人死后有鬼魂，出现担心、恐惧、自言自语、 凭空与人对话，看到他人看不到的东西。一直认为有人 害他。曾经入住院，并被诊断为“分裂症”。服药后病情 有所好转，基本如病前。仍然有疑心，但基本能正常工 作。自2004年9月底，家人发现其病情又出现波动，在 家里乱给人打电话，情绪易激动，经常发脾气，坐立不 安，10月初，出现发呆、发愣、不与人交流的现象，睡 眠和饮食都很差，再次出现凭空与人对话、怀疑自己被 跟踪被监视等现象,入院观察。一.定义ccmd3l本症是一组病因未明的精神病，多起病于 青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、 行为等多方面障碍，及精神活动不协调。 通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾 病过程中可出现认知功能损害。自然病程 多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人 可保持痊愈或基本痊愈状态。二.诊断标准l【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、 智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏 或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思 维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的 妄想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。l【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无 法进行有效交谈。l【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另 有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情 感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分 裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方 可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非 成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又 罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 CCMD-3DSM-TR三.分类l偏执型分裂症l青春型（瓦解型）分裂症l紧张型分裂症l单纯型分裂症l未定型分裂症l其他型或待分类的精神分裂症l偏执型分裂症l混乱型分裂症l紧张型分裂症l未定型分裂症l残余型分裂症8CCMD-3临床分型l偏执型：以妄想为主，常伴有幻觉，为最常见的类型，约占住院精神 分裂症患者的4060%。发病年龄较晚，起病较缓慢，病初表现敏感 多疑，逐渐发展成妄想，并有泛化趋势，妄想内容日益脱离现实。l青春型：常在青春期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主，可 以表现明显的思维散漫或思维破裂、情感到错、不协调性精神运动性 兴奋和行为怪异。症状具有下列特点：一过性；行为怪异和色情症状 明显；不协调症状明显。l紧张型：临床相以紧张综合征为主。大多数起病于青春期，起病较急 ，病程多呈发作性，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者交替 出现，或单独发生。l单纯型：以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，无明 显的阳性症状；社会功能严重受损，趋向精神衰退；起病隐匿，缓慢 发展，病程至少2年，常在青少年期起病。DSM-IV-TR:各类型的特点l妄想型:妄想和幻觉通常是这一类型的主要症状，或频 繁出现幻听，没有明显的混乱性言语，混乱性行为或紧 张性行为，淡漠或不适宜的情感等。l混乱型:明显的言语和行为混乱、淡漠或不适宜的情感 ，如在不适当的场合愚蠢地大笑。如果出现妄想或幻觉 ，它们倾向于更加支离破碎，不系统。l紧张型:除了保持固定姿势（蜡样屈曲）、行为过多等 异常运动反应，有时还在脸部和躯体上表现出不固定的 奇怪行为，包括面部扭曲。l残留型:至少有过一次精神分裂症发作，但不再出现主 要症状，症状包括社会性退缩、古怪想法、不活跃以及 平淡感。偏执型分裂症 l符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴 有幻觉，以听幻觉较多见。33岁精神分裂男子被父母关在铁笼中8年 青春型（瓦解型）分裂症 l符合分裂症诊断标准，常在青年期起病， 以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例 如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错 、行为怪异。紧张型分裂症l符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为 主，其中以紧张性木僵较常见。 单纯型分裂症 l(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退 等阴性症状为主，从无明显的阳性症状； (2)社会功能严重受损，趋向精神衰退； (3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年， 常在青少年期起病。未定型分裂症 l(1)符合分裂症诊断标准，有明显阳性症 状； (2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏 执型、青春型，或紧张型的混合形式。 本型又名混合型或未分型。其他型或待分类的分裂症l符合分裂症诊断标准，不符合上述各型的 诊断标准。l分裂症后抑郁 l分裂症缓解期 l分裂症残留期 l慢性 l分裂症衰退期 第二节 精神分裂症的病因一、生物学原因l遗传学研究（双生子、收养研究）l神经生物学（多巴胺、五羟色胺）l脑结构和功能l分裂型人格障碍与精神分裂症存在某种遗 传上的联系二、心理社会因素l高危儿童研究l家庭与复发l生活压力三、素质-应激综合模型l罹患精神分裂症是生物易感素质与环境因 素共同作用的结果。第三节 精神分裂症的治疗一、药物治疗l氯丙嗪Chlorpromazine 冬眠灵、氯普 马嗪、可乐静 l氟哌啶醇Haloperidol l氯氮平clozapine l不同的药物对不同的精神症状有着相对的 选择性，不同的药物用在不同的病人身上 ，疗效也有很大的差异。 二、心理治疗l支持性治疗l认知治疗l行为治疗l家庭治疗三、康复措施l提高家人对精神分裂症治疗和康复的认识l鼓励消除精神症状的患者尽早的回归社会l建立社区服务网络和定期复查第四节 其他精神病性障碍l一、偏执性精神障碍l二、急性短暂性精神病l三、感应性精神病 l四、分裂情感性精神病l五、其他或待分类的精神病性障碍 一、偏执性精神障碍l偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要 症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉 则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情 况下，无明显的其他心理方面异常。30岁 以后起病者较多。l【症状标准】以系统妄想为主要症状，内 容较固定，并有一定的现实性，不经了解 ，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸 大、疑病，或钟情等内容。l【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍 。l【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已 持续3个月。l【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性 物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或 情感性精神障碍。l【说明】CCMD-3中偏执狂（妄想狂）与偏执 状态（类偏狂）已合并为一个诊断，使用同一 编码，这与ICD-10和DSM-4一致。l偏执性精神障碍的临床分类l被害妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、夸大 妄想和疑病妄想等。l疾病特点l起病年龄：一般在30岁以后，女性偏多 ，未婚者多见。l病前性格：多具有固执、主观、敏感、 猜疑、自尊心强、好强、自我中心、自 命不凡等特征。l病程：多呈持续性，有的患者可能终生 不愈。l偏执性精神障碍的可能病因l一般认为本病是在个性缺陷的基础 上遭受刺激而产生。l生活环境的改变，可能会诱发妄想 性障碍。l老年人中出现的感官功能缺陷也易 伴发妄想症状。l与精神分裂症的鉴别l除了临床表现不具备精神分裂症的典型症状 外，情感一般保持完好，在不涉及妄想内容 时，患者的行为态度和言语均正常。也很少 出现衰退。l治疗和预后l抗精神病药可以起到镇静情绪、缓解妄想的 作用。l必要时可使用长效针剂。l心理治疗对妄想的作用不佳。l老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有 所缓解。二、急性短暂性精神病l急性短暂性精神病指一组起病急骤，以精神病性 症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基 本缓解。l【症状标准】精神病性症状，至少需符合下列1 项：l(1)片断妄想，或多种妄想；l(2)片断幻觉，或多种幻觉；l(3)言语紊乱；l(4)行为紊乱或紧张症。l【严重标准】日常生活、社会功能严重受 损或给别人造成危险或不良后果。l【病程标准】符合症状标准和严重标准至 少已数小时到1个月，或另有规定。l【排除标准】排除器质性精神障碍、精神 活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分 裂症，或情感性精神障碍。l分裂样精神病l旅途性精神病l妄想阵发（急性妄想发作）分裂样精神病 l符合分裂症的各项诊断标准，但符合症状 标准的持续时间不到1个月。旅途性精神病 l指一种病前存在明显的综合性应激因素（ 如精神刺激、过度疲劳、过分拥挤、慢性 缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等），在 旅行途中（铁路、公路、水路，或空中旅 行等），急性起病的精神障碍，主要表现 为意识障碍，片断的妄想、幻觉，或行为 紊乱。病程短暂，停止旅行与充分休息后 ，数小时至1周内可自行缓解。诊断应排 除癔症和旅途中发生的其他精神障碍，如 分裂症、情感性精神障碍等。l【症状标准】在旅行途中（铁路、公路、 水路，或空中旅行等），急性起病。病前 有明显精神应激、过度疲劳、过分拥挤、 慢性缺氧、睡眠缺乏、营养水分缺乏等综 合因素作用。常可出现意识障碍，片断的 妄想、幻觉，或行为紊乱。l【严重标准】社会功能严重受损，或给别 人造成危险或不良后果。l【病程标准】病程短暂，停止旅行与充分 休息后，数小时至1周内自行缓解。l【排除标准】排除癔症和旅途中发生的其 他精神障碍，如分裂症、情感性精神障碍 等。妄想阵发（急性妄想发作） l一般无明显发病诱因，常突然急性起病， 多在1周内症状达到高峰，以短暂妄想为 主，可有情感和行为障碍。多见于青壮年 ，不发生于儿童，50岁以后罕见。 l【诊断标准】(1)符合急性短暂性精神病 的症状标准。以突然产生多种结构松散， 变换不定的妄想为主，如被害、夸大、嫉 妒，或宗教妄想。可伴有恍惚、错觉、短 暂幻觉、人格解体，或运动增多或减少；l(2)病程短暂，但部分病例病程可长达3个 月；l(3)排除反应性精神病、精神活性物质和 非成瘾物质所致精神障碍，或有持续性幻 觉与特征性思维障碍的分裂样精神病。三、感应性精神病 l以系统妄想为突出症状的精神障碍，往往 发生于同一环境或家庭中两个关系极为密 切的亲属或挚友中（如母女、姐妹、夫妻 、师生等），其妄想内容相似。l【症状标准】 l(1)起病前已有一位长期相处、关系密切 的亲人患有妄想症状的精神病，继而病人 出现精神病，且妄想内容相似； l(2)病人生活在相对封闭的家庭中，外界 交往少。被感应病人与原发病人有思想情 感上的共鸣，感应者处权威地位，被感应 者具有驯服、依赖等人格特点； l(3)以妄想为主要临床相。l【严重标准】社会功能严重受损。l【病程标准】病程有迁延趋势，但被感应 者与原发病者隔离后，被感应者可缓解。l【排除标准】排除偶然同时或先后发病， 但彼此没有明显影响的病例。l【说明】偶尔一位存在妄想症状的精神病 人，可导致多个与之长期相处、关系密切 的亲人发生类似病症。四、分裂情感性精神病l指一组分裂症状和情感症状同时存在 又同样突出，常有反复发作的精神病 。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障 碍等阳性精神病性症状，情感性症状 为躁狂发作或抑郁发作症状。l【症状标准】同时符合分裂症和情感性精 神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。l【严重标准】社会功能严重受损和自知力 不全或缺乏。l【病程标准】符合症状标准的分裂症状与 情感症状在整个病程中同时存在至少2周 以上，并且出现与消失的时间较接近。l【排除标准】排除器质性精神障碍、精神 活性物质和非成瘾物质所致精神