肾病综合征 Nephrotic Syndrome吉林省吉林中西医结合医院 肾内科WKG1教学目的 掌握肾病综合征概念。 熟悉肾病综合征分类、病理生理、并发症 。 掌握原发性肾病综合征的病理类型及临床 表现。 掌握肾病综合征诊断和鉴别诊断。 掌握原发性肾病综合征的治疗。2肾病综合征概述 诊断和鉴别诊断病因和病理生理 治疗病理类型与临床特征 预后并发症 本章要点实验室及其他检查 复习题3概述肾病综合征(nephrotic syndrome)是因多 种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白 3.5g/d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆 白蛋白30gL)、 水肿、高脂血症等一组临 床表现。本征是一种常见病、多发病，据国外 统计其发病率约为2万。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多 种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防 治各有特点。本章主要阐述原发于肾小球疾病 所表现的肾病综合征。 41. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。3. 水肿4. 高脂血症1与2必备。5肾病综合征概述 诊断和鉴别诊断病因和病理生理 治疗病理类型与临床特征 预后并发症 本章要点实验室及其他检查 复习题6病因多种肾小球疾病可引肾病综合征， 可分为原发性、继发性和遗传性三大类 ，有多种病理类型。7肾病综合征的分类和常见病因原发性肾病综合征 继发性肾病综合征1. 感染： 乙肝病毒相关性肾炎2.药物、中毒、过敏3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样 变。5.代谢性疾病：糖尿病遗传性肾病综合征：Alports综合征8肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾 炎 系膜毛细血管性肾小 球肾炎 局灶节段性肾小球硬 化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾小 球肾炎 先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性 肾小球肾炎糖尿病肾病 肾淀粉样变 性 骨髓瘤肾病 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病9病理生理1、大量蛋白尿正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷 屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白 （以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋 白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时 ，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致 高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食 或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出 。 10肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出；血浆蛋白大量漏出近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿。112、血浆蛋白减低白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋 白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达 10g），当肝代偿性增加白蛋白合成不足以克 服丢失或分解时，则出现低蛋白血症。另外，患者胃肠道黏膜水肿导致饮食减少 、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或蛋白质丢 失，也是加重低白蛋白血症的原因。12除血浆白蛋白减少外，某些免疫球 蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶 因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋 白也可减少，尤其在肾小球病理损伤严 重的非选择性蛋白尿时更为显著，易引 发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌 紊乱和免疫功能低下等并发症。131. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失 肝脏代偿 合成 2. 其它蛋白减少 （1）球蛋白 （2）抗凝和纤溶因子 （3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白 （5）内分泌结合蛋白143、水肿低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降， 使水分由血管腔内进入组织间隙，是造 成肾病综合征水肿的基本原因。部分患 者血容量正常或升高，血浆肾素水平正 常或下降，临床可见高血压，提示原发 于肾内的水钠潴留因素在水肿的发生中 也起一定作用。15水肿1. 低白蛋白血症血浆胶体渗透压2. 肾脏本身钠水潴留164、高脂血症肾病综合征患者的高胆固醇血症和高 甘油三酯血症常与低蛋白血症并存，其 发生与肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代 谢异常有关。17肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在 增加白蛋白合成同时，也增加了脂蛋白 合成，脂蛋白分子量大不易从尿中丢失 而蓄积体内。而且，大量蛋白尿时，脂 蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿 中丢失，使酶活性下降，脂蛋白降解减 少，这双重因素就引发了高脂血症。18高脂血症肝合成脂蛋白+脂蛋白分解 高脂血症19总之，大量蛋白尿是导致肾病综合 征的基础。20肾病综合征概述 诊断和鉴别诊断病因和病理生理 治疗病理类型与临床特征 预后并发症 本章要点实验室及其他检查 复习题21病理类型肾小球微小病变 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性 ） 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化221、肾小球微小病变（MCD）（minimal change disease）病理：光镜下肾小球基本正常，近端 肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧 光阴性。电镜下可见肾小球脏层上皮细 胞足突广泛融合是其诊断依据。23临床表现：本病男性多于女性，儿 童高发，发病率随年龄增长而减少，但 60岁以后又有一小的发病率高峰，呈“双 峰型分布”。典型的临床表现为肾病综合 征，近15%患者可伴有轻微镜下血尿， 可因严重水钠潴留导致一过性高血压及 肾功能减退。24治疗：90%患者对糖皮质激素治疗 敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白 蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床 完全缓解，但复发率可高达60%。成人 与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复 发率均较低。25262728292、系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN) (mesangioproliferative glomerulonephritis)病理：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基 质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度 。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及 非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积 为主，后者以IgG或IgM为主，均常伴有C3， 于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒 样沉积。电镜下可见系膜增生伴低密度电子致 密物沉积。 30临床表现：本组疾病在我国发病率很高， 约占肾活检病例的50%，在原发肾病综合征中 约占30%，显著高于西方国家。男多于女，好 发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上 呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎 综合征。部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增 生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合 征，约70%伴有血尿；而IgA肾病者约15%出 现肾病综合征，几乎100%有血尿。随着肾病 变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率 逐步增加。31治疗：本组轻度病变且临床表现为 肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒 药物的治疗反应好，重度患者疗效差。32333435363738393、膜增生性肾小球肾炎（MPGN） （membranoproliferative glomerulonephritis）系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangiocapillary glomerulonephritis）病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。光镜 下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广 泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛 细血管袢呈现“双轨征”。免疫荧光常见IgG和 C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜 下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。40临床表现：本病男多于女，好发于 青壮年。约70%患者有前驱感染，发病 较急，近30%可表现为急性肾炎综合征 ，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾 病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所 有患者均有血尿。肾功能损害、高血压 及贫血出现较早，病情多不断进展。50 70%患者的血清C3持续降低，对提示 本病有重要意义。41治疗：本病所致肾病综合征治疗困 难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可 能仅对部分儿童患者有效，多数成人疗 效差。病变进展快，发病10年后约有超 过50%的病例将进展至终末期肾衰。4243444546474849504、膜性肾病(MN) （membranous nephropathy）病理：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状 结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细 血管袢受压。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒 状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴 有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。51临床表现：本病男多于女，好发于 中老年。通常起病隐匿，约80表现为 肾病综合征，西方为构成原发肾病综合 征的首要病理类型，约占40，我国约 占20%。约30%患者可伴有镜下血尿， 一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓 塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40 50%。老年患者中有20%本病继发肿瘤 。52治疗：本病预后差别大，约25 35%患者可自发临床缓解，约3540%患 者在1015年中逐渐出现肾衰竭。约60 70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉 突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后 可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病 变加重，治疗疗效则较差。5354555、局灶节段性肾小球硬化（FSGS） （focal segmental glomerulosclerosis）病理：光镜下局灶（部分肾小球受累）节段 （一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化 性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴 灶状的肾小管萎缩及间质纤维化。免疫病理检 查显示IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块样 沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合及 其与肾小球基底膜分离现象。56根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型：经典型：硬化部位主要在肾小球血管极周围的 毛细血管袢塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分 布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生 及空泡变性尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极附近的毛 细血管袢细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生57临床表现：本病好发于青少年男性 ，多为隐匿起病，部分病例可由微小病 变或其他病理类型发展而来。原发性 FSGS占成人肾病综合征的525%，不 同程度的蛋白尿为FSGS的临床特征，肾 病综合征为主要表现。约有1/2患者伴有 血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时 约有1/3患者有高血压和不同程度的肾功 能不全。58治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有 效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展 快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。 其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖 皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%患者 治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解 期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系 密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓 解者约610年后超过50%进入终末期肾衰竭。59606162636465好发 年龄 性 别主 要 表 现治疗效果 微小病变 型肾病 儿童 男 肾病 15%镜下血尿 无持续性高血压、肾功能减退 90%激素敏感 50%自然缓解 60%易复发 系膜增生 性肾小球 肾炎 青少 年 男 50%前驱感染 肾病：30%非IgAN；15%IgAN (3)血尿: 70%非IgAN； 100% IgAN (4)高血压、肾功能不全随病变加重增 多