【三甲医院评审 精品资料】1 1【三甲评审制度】【三甲评审制度】安徽省三级医院评审临床组检查方法2 2【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查人员及检查范围临床组： 内外科专家五人检查检查时间为三天 检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇 产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊科、感染性疾病科、重症医学科、中医科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、血液净化、放疗科（可选）、精神科（可选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案科（室）、质管科、医务处（科）。 3 3【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查人员分工安排 一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复医学、中医科； 二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿科（室）、介入诊疗； 三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、介入诊疗； 四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、镇痛治疗； 五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。4 4【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查时间安排 一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后组织三基考试（1小时），其他分头临床检查 。 二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。 三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。 四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。5 5【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查内容（一）第二章 医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组） 第一节：预约诊疗服务3项 第二节：门诊流程管理6项 第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心项目2项 第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节：患者的合法权益5项，其中核心项目1项 第七节：投诉管理5项，其中核心项目2项 第八节：就诊环境管理6项6 6【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查内容（二）第三章 患者安全（第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组） 第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中核心项目1项 第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1项 第六节：临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1项 第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1项 第十节：患者参与医疗安全2项7 7【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查内容（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节：质量与安全管理组织5项 第二节：医疗质量管理与持续改进13项 第三节：医疗技术管理9项、其中核心项目3项 第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项 第五节：住院诊疗管理与持续改进26项 第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2项 第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2项8 8【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查内容（四） 第四章 医疗质量管理与持续改进： 第八节：急诊科管理与持续改进16项其中核心项目1项 第九节：重症医学科管理与持续改进8项其中核心项目3项 第十节：感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节：中医管理与持续改进5项 第十二节：康复治疗管理与持续改进10项 第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节：精神病管理（可选）8项9 9【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查内容（五）第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项 第二十二节：血液净化管理与持续改进19项 第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项 第二十五节：放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节：病历（案）管理与持续改进16项、其中核心项目2项共281个项目，其中核心条款21项1010【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（一） 临床科室：1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。2.检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。1111【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（二）3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预 案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值 班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期 、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配 制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授 权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2 名医师现场考核诊疗操作等。1212【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（三）5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗 计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相 关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本 科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预 约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及 上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的 掌握情况等。 6.查阅运行病历5份了解制度、规范落实情况。1313【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（四） 7.追踪检查： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物 的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及 落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无 监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手 术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写 、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论 记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现 的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和 培训。1414【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（五）追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前 一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病 例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知 识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见 追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。 追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危 急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对 相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施 追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相 应的规定职能部门有无监管记录。1515【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（六） 追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件 的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职 能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度 查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。 追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本 和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资 料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录现场从HIS系统中调阅该病种前1年出 院病例数，统计入径率。1616【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（七）门诊： 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、 病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率 、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊1717【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（八） 11预约诊疗服务 （1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服 务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专 科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病 患者有预约服务管理、流程和完整资料。 （2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约 管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员 熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预 约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率 达到门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行 分析评价，持续改进预约工作，预约率达到门诊量50%以上。 （3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。1818【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（九）追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选 取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）分 诊与导诊（岗位职责知晓）候诊（环境与健 康教育）就诊（诊疗质量）检验（时间与 质量）收款取药等全过程，询问该病人就 医感受。1919【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（十）急诊科： 1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊 与急救流程、相关急救知识、院前急救（120联系协作情况）、 急诊病人转运、多学科协作等情况。 2.现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外儿妇等），相 关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待，急救设备及其完好、 医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源，急诊监护 室（EICU）、观察室设置。 3.文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预 案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢 救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病 人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转 接病人的交接记录。 4.其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、 统计急诊病人占住院病人的比例( 85)。2020【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（十一）5.追踪检查之八：急诊急救流程与绿色通道（夜查 ）：随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊 诊疗接待急诊检查急会诊（多学科、时限、 资质）取药或留观或住院等全过程，并询问相 关医护人员相关制度的知晓率。 6.模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院 管理、指挥系统以及多学科合成机制。2121【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（十二）重症医学科： 1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、岗位职责、技术规范 ，收住病人的范围、转入和转出的标准与流程，工作人员的培训 证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。 2.现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知 晓率，对院感相关知识的知晓率，危重病人诊疗规范的掌握情况 。ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。 3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源 、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。 4.检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评 分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。2222【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（十三）5.追踪检查之九：重症医学科管理：随机选取一份 使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准 转运交接记录联合查房记录危重程度评分 记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺 炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊 检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的 执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏 知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。2323【三甲评审制度】【三甲评审制度】检查方法（十四）介入诊疗管理：1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防 护