PFN-A和DHS治疗股骨粗隆间骨 折的临床疗效分析省中医研究目的 通过对PFN-A和DHS在股骨粗隆间骨折治疗 过程的观察，对两种内固定方法的临床疗 效进行对比，总结两种内固定方法各自的 优缺点，为股骨粗隆间骨折的内固定方式 的选择提供参考。 研究方法与内容 一、研究对象 （一）一般资料本课题研究对象为山东中医药大学附属医 院骨科自2008年9月至2010年9月间住院治疗的 符合纳入标准的股骨粗隆间骨折患者50例。其 中PFN-A组23例，男9例，女14例，年龄4485 岁，平均74岁。DHS组27例，男10例，女17例 ，年龄4793岁，平均76岁。 研究方法与内容（二）诊断标准 1.髋关节外伤史； 2.患髋肿胀，皮下瘀斑；局部疼痛和压痛 以及纵向叩击痛；患肢明显外旋、短缩畸 形；活动不利等。 3.影像学检查：X线片、CT等。研究方法与内容 （三）骨折分型 采用AO分型方法 研究方法与内容 （四）纳入标准 1.诊断为股骨粗隆间骨折行DHS内固定治疗 者和PFN-A内固定治疗者； 2.年龄18岁者； 3.纳入对象为住院病人，可耐受手术，能 够配合本课题研究者； 4.入院前未经其他治疗的新鲜股骨粗隆间 骨折。研究方法与内容 （五）排除标准 1.不符合上述纳入标准者； 2.患有代谢性，内分泌性骨病及骨肿瘤者； 3.合并有严重心，脑，肝，肾和造血系统等 严重原发性疾病，全身情况较差及精神病 患者，无法耐受手术及术后无法下地进行 功能锻炼者。 研究方法与内容 （六）剔除标准 1.因各种原因未按规定完成治疗者或不能完 成随访观察，影响疗效评定者； 2.患者不配合治疗或中途自行退出治疗者 研究方法与内容 二、研究方法 （一）术前准备 1. 常规实验室检查。 2. 确定骨折的AO分型。必要时进行股骨近端的CT扫描及三维重建。 3. 术前行牵引。 4. 评估手术耐受能力，请相关科室会诊。 5. 术前24小时应用抗生素，常规备血、导尿。研究方法与内容 （二）手术主要步骤（略） （三）术后处理 持续心电监护，吸氧 保持患肢外展中立位 预防褥疮、尿路感染 药物治疗（抗生素、低分子肝素）； 功能锻炼。研究方法与内容 三、疗效评价 （一）观察指标 包括切口长度、手术时间、术中出血量、 骨折愈合时间、术后并发症及治疗效果等 。 研究方法与内容 （二）疗效评价标准 采用董纪元等制定的股骨粗隆间骨折的疗 效分级标准，分为优、良、可、差。研究方法与内容 （三）统计方法 计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验， 临床等级资料比较采用Ridit分析。所有计量资料 均用均值标准差（xs）表示。所有数据应用 SPSS16.0统计软件包进行分析，确定P0.05)，说明DHS内固定也是有效的治疗方法。组别组别 优优良可差优优良率（% ） PFN-A组组DHS组组131187270291.3066.67讨 论 一、治疗目标 股骨粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者 早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态 ，并且减少并发症的发生。 手术治疗的目的是骨折的解剖复位、坚强 的内固定和病人术后早期肢体活动。讨 论 二、DHS的适应症 1.对于A1和A2型骨折,DHS固定可靠,是比较 理想的内固定物。 2.由于DHS抗旋转作用仍不满意，以及A3型 骨折的反向不稳定性，因此不适合用于A3 型骨折。 3.对于伴有严重骨质疏松，骨量欠佳的患 者应慎用。 讨 论 DHS 加压和滑动双重功能 张力带作用，始终维 持骨折的轴向加压 早期功能锻炼 不适合用于A3型骨折 讨 论三、PFN-A的适应证 适用于大多数股骨近端骨 折 包括A1、A2、A3型的所有 股骨粗隆间骨折，股骨颈 基底部，高位粗隆下 加长型PFN-A：低位粗隆下 ，合并股骨干以及病理性 骨折讨 论四、围手术期的处理 全面的查体，掌握整体状况 积极处理合并病 相关科室会诊，确保安全度过围手术期讨 论五、并发症的预防 患者的年龄 骨质条件 骨折的类型 内固定物的选择 术者的操作技术 讨 论 TAD值 螺旋刀片定点到股骨 头顶端的距离（tip- apex distance,TAD) 正位和侧位片上分别 测量内置物顶点至股 骨头顶端的距离，两 者之和为TAD。 当TAD值大于25mm时， 切割的风险大大增加讨 论 骨质疏松对粗隆间骨折的影响 内固定的强度依赖于固定器材与被固定骨骼的相 互作用，很大程度上取决于股骨近端的骨骼质量 。粗隆间骨折多数为70岁以上的高龄患者，存在 严重的骨质疏松，固定物把持力弱易造成内固定 松动、断裂，造成内固定失效，出现髋内翻及功 能障碍等一系列并发症。因此术前进行股骨近端 机械强度Singh分级，了解骨质情况是非常必要的 。讨 论 六、中医药在治疗过程中的应用 动静结合、筋骨并重、内外兼治和医患合 作的原则 手法整复、牵引固定 中药内治三期辩证 活血止痛散、马黄酊 结 语 PFN-A和DHS治疗股骨粗隆间骨折取得的 有效率没有明显差异，但是在切口长度、 手术时间、出血量、骨折愈合时间以及术 后并发症方面差异明显，与DHS相比，PFN- A操作更简捷，创伤更小，术中出血量更少 ，并发症更少。DHS的适应症不如PFN-A广 ，不适合用于逆粗隆间骨折和伴有严重骨 质疏松的患者。而PFNA内固定更符合生物 力学原理，使用范围广泛，对于合并骨质 疏松的不稳定型骨折更具优势。结 语PFN-A是治疗股骨粗隆间骨折的更为理 想的方法，尤其适用于骨质疏松的老年人 和不稳定的股骨粗隆间折。但由于本次研 究的病例数和随访时间有限，对于PFN-A的 并发症和其远期疗效还需临床大样本进行 进一步的研究。典型病例 病例1患者张某，女，75岁，因“摔伤右髋部肿痛 、活动不利4小时”收入院。X线示：右股骨粗 隆间骨折，A2.2型。以“右股骨粗隆间骨折” 收入院。入院后完善各项检查，排除手术禁忌 后行PFN-A内固定，术后髋关节恢复良好。典型病例术前 术后典型病例 病例2患者李某，女，72岁，因“摔伤左髋部肿痛 、活动不利6小时”收入院。X线示：左股骨粗 隆间骨折，A1.2型。以“左股骨粗隆间骨折” 收入院。入院后完善各项检查，排除手术禁忌 后行DHS内固定，术后髋关节恢复良好。典型病例术前 术后致 谢 借此机会，我要感谢导师三年来对我学习 上的悉心教诲和热情指导，感谢恩师在生 活上对我的细心呵护和无私帮助。毕老师 严谨的学术态度、精湛的医术、强烈的求 知欲和进取心、一丝不苟的工作作风一直 是我工作和学习的榜样。跟随毕老师学习 与工作的三年经历令我终身受益。在此即 将毕业之际，向老师致以最诚挚的谢意！致 谢 衷心感谢山东中医药大学附属医院创伤骨 科谢进、孟凯、韩铭主任对我的关心和支 持。 衷心感谢我的带教老师陈彦华、王式鲁、 管东辉和辛健主治医师对我的指导和帮助 。感谢创伤骨科全体护理老师对我的帮助 。 谨向所有参与论文评审、指导的各位专家 教授致以衷心的感谢。