腹部手术后并发症的ICU 监测和救治付建红学习内容不同类型腹部手术的围手术期特点腹部手术后患者常见并发症腹部手术后心肺并发症的监测和救治手术的种类按照入院到手术时间长短急诊手术 限期手术 择期手术按照手术持续时间和对患者机体影响低风险的手术 一般风险的手术 大风险的手术按照手术病人身体状况：ASA分级六分法手术本身风险高风险 : 5% risk of perioperative death or MI .emergent major surgery, peripheral vascular or aortic surgery, prolonged surgery involving excessive blood loss.中度风险 : 1-5% risk of perioperative death or MI .Carotid end arterectomy and urologic, orthopedic, uncomplicated abdominal, head, neck, and thoracic operations低风险 : 1% risk .Cataract removal, endoscopy, superficial procedure, cosmetic procedures, and breast surgeryFleisher, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation. 2007;116:1971-1996.美国麻醉学会（ASA） 分级分级级标标准I级 正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良 好的腹股沟疝。 II级 轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和 80岁以上老年人。 III级 有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能 力。如重症糖尿病。 IV级 有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。 V级 病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死病 人。如主动脉瘤破裂等。 VI级确诊脑死亡的患者手术前综合评估 非常重要需要手术的原发疾病：外科医生关注的重点患者全身情况&各系统器官功能心肺功能是评估重点 神经系统、肝肾、血液 其他：营养状态、心理社会因素术前心肺功能评估 病史既往慢性心肺疾病史 HTN、DM、CAD、CVD、CHF COPD、TB、Asthma 活动耐量、吸烟史心肺系统重点回顾 反复发作的咳嗽、咳痰、喘息 心悸、胸痛、呼吸困难体征评估心肺功能的查体： 呼吸急促、口唇紫绀、胸廓畸形（桶状胸）、杵状 指、肺部听诊是否有啰音 NYHA心功能分级各种呼吸困难、心悸、胸痛、消化道症状、颈静脉 充盈（肝颈征）、重力依赖的凹陷性水肿 行走运动试验辅助检查一般术前常规检查：全胸片、常规心电图如果病史和查体提示有慢性心肺系统疾病 心脏彩超、运动心电图激发试验、心脏冠状动脉CTA、心脏冠 脉造影、心肌核素扫描 血脂、脑钠肽、肌钙蛋白 肺功能试验（通气、弥散功能）、胸部CT扫描、动脉血气分 析、肺动脉CTA检查腹部手术后常见并发症腹部手术直接并发症 营养不良&电解质紊乱 手术相关性出血：腹腔、消化道 手术相关性感染：腹壁、腹腔、穿孔、吻合口漏 .腹部手术间接相关的并发症 肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸衰竭 心律失常、急性失代偿性心衰、急性心梗、休克 急性肾损伤 脑中风 医源性感染 .腹部手术后常见入ICU原因休克肺水肿呼吸衰竭胸痛：AMI、PE急性神志改变出血择期手术：高危患者和/或接受高风险手术急诊手术：术前已经有生命体征不稳定或器官功能不全腹部术后休克 病理生理分类低血容量性休克脱水、失血分布性休克严重全身感染、肝肾功能衰竭心源性休克急性心肌梗塞、急性瓣膜疾病、应激性心肌病、急性心肌炎梗阻性休克心包填塞 急性大面积肺动脉栓塞腹部术后休克 病因分类失血性休克 创伤导致腹部实质脏器出血、术后出血、消化道出血低血容量性休克 液体摄入减少、丢失增加、腹腔渗出、SAP感染性休克 腹腔感染：穿孔、消化道梗阻、绞窄性疝、术后漏 肝胆感染：急性重症化脓梗阻性胆管炎心源性休克 AMI、心肌炎、应激性心肌病梗阻性休克 肺栓塞、心包填塞休克的评估明确休克原因评估不同休克血流动力学特点 心泵功能（CI 3.55.0）外周血管阻力（SVRI 12002000）前负荷休克时患者组织灌注尿量末梢循环 血清乳酸休克的抢救休克的病因治疗血流动力学监测：CVP、心输出量监测（PiCCO、PA导管 ）液体复苏 心功能和容量反应性监测血管活性药物的使用：条件？ 去甲肾 多巴胺/多巴酚丁胺 异丙肾上腺素/肾上腺素休克继发器官功能不全的支持治疗腹部手术后急性肺水肿急性肺水肿：影像学表现为肺部广泛的高密度渗出影，气 体从肺泡到肺毛细血管的弥散减少，氧合能力降低，临床 表现为不同程度的呼吸困难。根据肺水肿的发生病理生理学机制分为两类心源性肺水肿：肺毛细血管静水压升高导致液体漏出到肺泡 非心源性肺水肿（ARDS）：炎症因子激活导致肺毛细胞血管 内皮和肺泡上皮损伤引起通透性升高，导致中性粒细胞游走和 液体蛋白渗出急性心源性肺水肿鉴别要点：既往多有心脏病史 端坐呼吸不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰 肺部影像学表现为双侧肺门为主对称的渗出“蝴蝶影” 心超可有左室收缩功能的降低和/或舒张功能异常救治措施：利尿、液体超滤 吗啡、西地兰、扩血管 氧疗、机械通气（有创或者无创） 救治诱发心衰的因素急性呼吸窘迫综合征ARDS常见诱因是严重全身感染、创伤、大量输血、大手术后，是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量 增加，参与通气的肺组织减少。ARDS急性期的病理学特征包括 弥漫性肺泡损伤（即水肿，炎症，透明膜或出血）。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理死腔 增加，肺顺应性降低。普通氧疗难以纠正，需要机械通气支持 ARDS的小潮气量高PEEP的肺保护通气策略俯卧位通气、肺复张、体外膜氧合抢救2012年ARDS的柏林标准急性呼吸窘迫综综合征发病时机在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周 内发病胸部影像学双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结 节解释肺水肿来源无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭 如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查） 排除静水压升高的肺水肿低氧血症轻度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 时 200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHg 中度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 时 100 mmHg PaO2/FiO2 200 mmHg 重度：PEEP/CPAP 5 cmH2O 时 PaO2/FiO2 100 mmHg腹部手术后呼吸衰竭主要原因：基础肺部疾病、肺不张、肺部感染、误吸一般处理：化痰、镇痛、胸部物理治疗促进痰液引流、根 据细菌学结果抗感染、防止胃肠返流误吸常规处理无效病情加重的患者气管插管机械通气 纤维气管镜吸痰引流、留取下呼吸道标本培养 加强抗感染 其他支持治疗急性心肌梗塞鉴别要点：胸痛、胸闷 心电图改变：急性期相应导联ST段抬高，急性期后Q波形成 心肌损伤标志物动态改变：血清肌红蛋白、肌钙蛋白、CK- MB 心脏CTA、冠状动脉造影证实病变急救处理：心内科会诊尽早冠脉再灌注治疗 双抗血小板、调脂、抗凝稳定冠脉斑块 扩冠、镇痛（注意血压）急性肺动脉栓塞鉴别要点： 具有深静脉血栓的高危因素 临床表现为胸痛、呼吸困难 心电图表现 胸片楔行影少见，心超可见肺动脉压力急性上升，右心室负荷 过重表现 确诊主要靠肺动脉CTPA、MRA、肺动脉造影抢救要点： 大面积PE合并血流动力学不稳定、高危PE，若无禁忌两周内 可溶栓再灌注治疗 低危PE无禁忌常规抗凝治疗ICU救治流程患者需要重症监护，联系ICU床位评估ICU收住指征，家属沟通患者院内转运ICU与普外科医师交接ICU评估患者：初步评估和再次评估ICU诊疗措施好转与原诊治医师联系转出Thanks for listening Questions？