优优质降压、质降压、高效达标高效达标 顼志敏 中国医学科学院 阜外心血管病医院主要内容仅供内部学习使用这是最好的时代这是最好的时代? ?这是最坏的时代这是最坏的时代? ?美国美国3中国中国2经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒 中死亡率的变化 1900-1996 美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病1002003004005000 19001920194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010 (年 )脑卒中冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中国心血管病报告2005仅供内部学习使用4Hypertens Res. 2004; 27: 703709 5 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357中国高血压患者三低中国高血压患者三低1992-19981992-1998年中国年中国35-5935-59岁人群岁人群 44知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率20022002年中国人群年中国人群 55仅供内部学习使用 降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。达标是关键，防治为根本个性化选药： (2009, June ESH)“Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,“ he said, adding: “It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.“最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)主要内容仅供内部学习使用中国高血压患者三大主要差异中国高血压患者三大主要差异临床表现：盐敏感高血压 及肾素不敏感 高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-25319.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S1247.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-3434.2007年全国死因监测报告35.中国慢性病报告23.Jos Boggia et al. Lancet 2007; 370: 121929临床表现：临床表现：血压波动性大 晨峰高血压 昼夜高血压临床表现：临床表现：脑卒中高发 冠心病增加 CV死亡持续增加高钠低钾低肾素血压变异性大卒中、冠心病高发我国人群食盐摄入量严重超标我国人群食盐摄入量严重超标北方北方: : 每人每天每人每天约约约约 12-18g12-18g 南方南方: : 每人每天每人每天约约约约 7-8g7-8g11WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 66.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France1.中国高血压指南2005仅供内部学习使用我国高血压患者多为盐敏感型我国高血压患者多为盐敏感型8Journal of Hypertension 2008, 26:381391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%77.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253盐敏感： 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)8，99.Hypertension. 1996;27:481-490正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高仅供内部学习使用INTERMAPINTERMAP研究研究显显显显示：示： 中国人群高尿中国人群高尿钠钠钠钠、低尿、低尿钾钾钾钾 尿尿 Na+/K+ Na+/K+ 排泄率高排泄率高13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630日本中国英国美国男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收 集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即 可估算出平均食盐摄入量g/日 仅供内部学习使用研究表明：中国卒中发病率高于西方国家研究表明：中国卒中发病率高于西方国家男性卒中男性冠心病该图对比了1994-1998年中、日、英、美四国，年龄35-74岁男性患者年 龄标化后的冠心病和卒中死亡率13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630仅供内部学习使用研究引发的思考：研究引发的思考：美国美国中国中国尿尿 NaNa+ +/K/K+ +卒中6.86.83.13.1230/10230/10万万42/1042/10万万高尿高尿NaNa+ +/K/K+ +比比值值值值与卒中高与卒中高发发发发有无关有无关联联联联？ 仅供内部学习使用一项前瞻性研究的荟萃分析：一项前瞻性研究的荟萃分析： 盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系盐摄入量与卒中、心血管疾病的关系研究目的评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系 高盐(钠)和低盐钠)的界定：高盐6g/日(尿钠100mmol) 低盐145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食 物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮 食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。 肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免 疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血正常血压压压压或高血或高血压压压压患者中，高患者中，高盐摄盐摄盐摄盐摄 入均可入均可显显显显著降低著降低肾肾肾肾素活素活 性性仅供内部学习使用18.JAMA. 1998;279(17):1383-1391钠钠( (盐盐) )摄入量减少与血浆肾素增加量成正比摄入量减少与血浆肾素增加量成正比平均平均USEUSE降至降至90mmol/24h90mmol/24h，血浆肾素增加，血浆肾素增加1.51.5倍（倍（P48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接 反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。仅供内部学习使用另一项研究表明另一项研究表明: : 50%50%中国高血压患者为低肾素型中国高血压患者为低肾素型原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探 讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值低肾素型正常肾素型高肾素型20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页根据血管紧张素的生成速率进行的分类基础状态血浆肾素活性： 高肾素型2.37ng/ml/h 正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h 低肾素型15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286 P15%具有重要临床参考意义06064 %随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名高血压 患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年(60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。70P=0.001“对药物的反应”定义为： 治疗期间，舒张压在药物 滴定的末期维持在 90mmHg以下，治疗一 年后维持在95mmHg以 下仅供内部学习使用随访年数基线3个月 1年2年3年4年5年6年需求需求2 2：降低血压变异性：降低血压变异性 ASCOT-BPLA:ASCOT-BPLA:氨氯地平组个体间氨氯地平组个体间SBP SDSBP SD和和CVCV均显著低于阿替洛尔组均显著低于阿替洛尔组个体间SBP标准差个体间SBP变异系数基线3个月 1年2年3年4年5年6年氨氯地平阿替洛尔随访年数p平均值患者 N=136安慰剂 (n=95)依那普利 (n=88)氨氯地平 (n=91)粥样斑块体积百分比的改变 (%)P=0.12P=0.001P=0.08P=0.31P=0.02P=0.20P=0.7600.40.81.21.622.400.40.81.21.622.4仅供内部学习使用荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)需求需求3 3：心脑获益证据充分：心脑获益证据充分43.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.氨氯地平减少脑卒中显著优于ACEI、ARB、阻滞剂/利尿剂仅供内部学习使用1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=