外科手术中的告知一、概论外科手术的特征n手术的主体：医师 具有特定手术资格的医师n手术的对象：病人创伤者、生理上有特殊需求的人n手术的客体： 需要通过手术解决的问题手术的核心问题：风险n手术风险：是指可能发生的危险，“可能” 。n可能性的大小和概率因情况而异：手术医生病人的具体情况手术时的特殊条件医务人员的风险意识n术前：充分评估，制定相应的防范风险的 预案n术中：谨慎操作，严格按照规程和要求来 实施手术n术后：严密观察，重视病人术后的细节管 理。n依据：临床技术操作规范、临床诊 疗指南患者的风险意识n正确认识：手术可能存在的问题和术中、 术后发生的问题n积极配合：主动参与诊疗，配合好医务人 员的工作，把风险降低到最低。n理性面对：风险是与疾病的发生、发展和 科学技术水平的现状密切相关的，不能怨 天尤人。二、手术风险评估风险评估的影响因素n医师对病人疾病和身体状况的准确把握n医师的医疗技术和同类手术的经验水平n医疗机构的整体医疗力量风险评估要求n手术风险评估是一个综合的系统工程，也 是集体智慧的结晶。n常常涉及本医疗机构其他临床科室、辅助 科室，尤其是本次治疗基本可能涉及其他 学科科室，特别是内科科室。有时甚至还 要借助其他医疗机构的力量参加会诊，共 同分析、评估手术风险。手术风险评估n会诊记录n上级医师查房记录n疑难病例讨论、术前讨论n术前小结n手术同意书疑难、危重病例讨论记录指征：n入院5-7天不能确诊病例；n住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发 症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情 仍不稳定者；n病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难 杂症；n病情危重需要多科协作抢救病例；n涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；n住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例。疑难、危重病例讨论记录n定义：是指由科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师，主持、召集 有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切 病例进行讨论的记录。n记录内容：讨论日期、主持人、记录人、 参加人员姓名（手工签名）、专业技术职 务、讨论意见、主持人总结术前讨论记录n定义：指因患者病情较重或手术难度较大 ，手术前在上级医师主持下，对拟实施手 术方式和术中可能出现的问题及应对措施 所作的讨论。n内容：术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨 论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、 记录者的签名术前小结n定义：指在患者手术前，由经治医师对患 者病情所做的总结。n内容：简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等等手术风险分类n手术中的一般风险n具体手术的风险n具体病人的特殊风险一般风险n一般并发症：指开展所有手术都将面临侧 风险，是外科手术普遍存在的问题，具有 共性。包括：麻醉意外、术后感染、切口 不愈合、损伤临近器官、术中术后大出血 ，等等。n一般性问题：病灶切除不完全、切除过多 ，疾病复发，难以切除病灶（须停止手术 ）n具体手术的风险：手术所面临的风险是手 术共同风险的具体化（具体的手术涉及到 具体的解剖生理部位）n具体病人的特殊风险：主要是病人的个人 身体状况、其他疾病、既往损伤和治疗对 本次手术的影响，因人而异，需要具体情 况具体分析，手术同意书必须体现个体的 特殊性非常重要。手术同意书n手术同意书是医师将患者即将接受手术治 疗的方案、手术风险等问题做成的法律文 件，向患者及其家属告知，在对方充分知 情的情况下作出选择，同时也是获得对方 的授权实施手术的文字材料。三、手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况，并由患者签署同意手术的医学 文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中 或术后可能出现的并发症、手术风险、患者 签署意见并签名（签名）、经治医师和术者 （医师）签名等等。 病历书写基本规范第二十三 条 2010年3月相关法律医疗机构施行手术、特殊检查或特殊 治疗时，必须征得患者同意，并应当取得 其家属或者关系人同意并签字。1994年2月医疗机构管理条例 在医疗活动中，医疗机构及其医务人 员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风 险等如实告知，及时解答其咨询；但是， 应当避免对患者产生不利后果。2002年9月医疗事故处理条例 手术同意书的法律属性n1、医务人员履行告知义务n2、患者自愿作出选择n3、授权实施手术（第一法律属性）手术同意书是一份具有特定告知内容 的患者自愿授权医师实施手术的法律文件 ，是医师在患者身体上实施手术治疗的根 据。手术同意书的 “效力”问题（法律 ）n一方面，从法定的医疗文件的角度来看， 只要手术同意书是在医患双方平等自愿的 基础上签署的，就应当认定其真实有效， 是一份具有法律效力的文件。n另一方面，如果其中含有明显违反法律禁 止性规定的内容，均不具有法律效力 手术风险的免责问题。手术风险的“免责”概念n 医师充分告知：患者健康状况、疾病严重程 度、可能的治疗方案、医师选择手术治疗的理 论根据和现实意义、手术本身存在的风险和医 师已经准备的防范措施。n 患方自愿作出选择：自愿选择某种手术方式 ，允许特定的医务人员在其身体上实施有创的 手术治疗，愿意承担手术本身所带来的种种合 理的风险。n 医师必须熟悉疾病诊疗指南，严格按照临床 技术操作规范进行手术。n手术并发症所涉及的免责问题，并非只要 病人签了手术同意书就当然免除医师的责 任。n中华人民共和国合同法第53条规定： 合同中的下列免责条款无效：造成对方 当事人伤害的因故意或者重大过失造成 对方财产损失的。手术医师的义务n充分告知义务n风险注意义务：对危险结果的注意，充分预料可能出 现的不良情况n危险结果回避义务：有具体应对不良情况出现的方案和措 施，术中术后一旦发生，能够及时采取措 施，尽最大努力化解危险。知情同意权中华人民共和国侵权责任法第55条n 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊 检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向 患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况 ，并取得其书面同意；不宜向患者说明的 ，应当向患者的近亲属说明，并取得其书 面同意。 n 医务人员未尽到前款义务，造成患者 损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 案 例n1999年6月21日，原告陈某某（女，1975年出生 ）至上海某医科大学附属眼耳鼻喉科医院就诊 ，诊断结论为：左眼复发性结膜囊肿（术后复 发），需手术摘除。原告于当月24日在被告医 院行左眼脂肪瘤摘除术。术后原告感到左眼上 睑下垂，不能睁眼，遂又于同年10月19日再次 至被告医院就诊，被收治入院，并施行左眼上 睑下垂矫正术。术后，原告左眼能微睁，但仍 受限。随后，原告再次至上海某医院就诊，被 告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。四、手术同意书的内容及制作内 容n术前诊断n手术名称n术中或术后可能出现的并发症n手术风险n患者签名n医师签字术前告知及书面签署要点n文件与交谈并重n通俗易懂告知手术风险明确指出可能出现的结局避免使用太专业的医学术语避免使用英文单词和缩略语n变更手术需补签手术同意书：改变手术方式，扩大手术范围n签字问题n每一次诊疗、每一个手术都是团队协作的 结果，群策群力，是做好每一个手术、规 避行医风险的重要保证。n凡事预则立，不预则废。外科医生很辛苦，付出很多，压 力很大，需要我们共同努力使我们 的付出实现更大的价值！