心电图心电图 波形诊断法波形诊断法河南科技大学三附院 李同社 主任医师体表心电图：心脏活动时电变化的情况可传到体表，将测量电极放置在人 体表面的一定部位记录出来的电变化 曲线。 标准双极导联 aVR aVL aVF 单极肢导联 1 2 3 4 5 6 胸导联心电图纸 横向为时间 大格为1.0秒 ，中格 为0.20秒，小格为0.04秒 纵向为电压 每小格为0.1毫伏12导联心电图肢体导联：自右手 红-黄-绿-黑肢体导联导联轴胸导联导联轴正常心电图的波形及意义*P波：代表心房去极化*QRS波：代表左右心室去极化过过程*T波：心室复极化过过程*P-R间间期：兴奋兴奋 由心房传至心室的时间时间*Q-T间间期：心室开始兴奋兴奋 到完全复极至 RP 的时间时间*S-T段：心室处处于完全兴奋兴奋 状态态P波形态：在、aVF 、 V4-V6 导联中均向上， aVR 导联向下时间：正常人小于0.12s振幅：在肢体导联小于0.25mv,胸导联小于0.2mvP-R间期 成年人的P-R间期 为0.12-0.20S。在 老年人及心动过缓的情况下， P-R间期 可略延长 但不超过0.22S。QRS波群时间：0.06-0.10S，最宽不超过0.11S。波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过 1.0mv。 V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超 过2.5mv。在V3、 V4导联，R波和S波的振幅大致相等。aVR 导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVR的R波 一般不超过0.5。导联的R波小于1.5mv，aVL导联的R波小 于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。 、导联的 QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。Q波：除aVR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的 1/4，时间应小于0.04S。 V1、V2导联中不应有q波，但可呈 QS型。QRS波命名ST-TST段 在任一导联ST段下移不超过0.05mv，ST段上抬在 V1-V2导联不超过0.3mv,V3不超过0.5mv V4-V6与肢体导 联不超过0.1mv。T波（1）方向：大多和QRS主波的方向一致。若V1的T波 向上，则V2-V6导联就不应再向下。（2）振幅：除、aVL、aVF、V1-V3导联外，T波的 振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可 高达1.2-1.5mv尚属正常。 Q-T间期 正常范围为0.32-0.44S。Q-Tc就 是R-R间期为1s(心率60次/分）时的Q-T间 期。Q-Tc的正常上限为0.44S。 U波 U波方向大体与T波相一致。U波明显 增高见于血钾过低。分析心电图 心律 心率 心电轴 肥大 梗死 ST-T正常窦性心律 窦性心律P aVR 心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QRS时间：0.10秒 QT间期：0.33秒ST-T无异常偏移 异常窦性心律 A图为窦性心动过速 心电图特征 1、频率 100次分 2、其他波型值在正常 范围内。 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1、频率 0.16 s频率101-160/minP wavesinus QRSnormal 传导normal 节律regular or slightly irregular 可能出现的原因： 1.正常； 2.心衰、乏氧、胸腔积液 3.血中儿茶酚胺类物质增多 4.发热； 5.疼痛反应； 治疗： 去除可能因素窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 心率约110bpm(R-R100bpm) SINUS BRADYCARDIA Impuses originate at S-A node at slow rateAll complexes normal, evenly spaced Rate 5中格，心率1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无附壁血栓；华法令：前三后四， INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 控制心室率 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是 心率已经得到控制； 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮； AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。 预防血栓栓塞 除 0.2 s度房室传导阻滞（AVB） P-R 0.20一度房室传导阻滞P PR R间期超过正常最高限度间期超过正常最高限度 0.200.20秒秒（正常（正常P PR R间期的长短与心率、年龄有关）间期的长短与心率、年龄有关）A-V BLOCK, SECOND DEGREE 二度房室传导阻滞Intermittently skipped ventricular beat二度型房室传导阻滞P-R进行性延长，直至只见P波而无QRS波（脱落） 周而复始。IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I I型）型）二度型房室传导阻滞度型AVB P波与QRS波按比例的传导，表现3：1传导 A-V BLOCK, THIRD DEGREE 三度房室传导阻滞P-P interval normal and constant, QRS complexes normal, rate constant, 20 - 55 /min三度房室传导阻滞 1.PP间期相等，RR间期相等 2.P与R无固定时间关系（PR间期不等） 3.心房率快于心室率 4.QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。 0 P-P 120/min室速QRS波呈宽大畸形，整齐成串，其前无P波。心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。 注意室速与室上速合并室内差异性传导的鉴别。 治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学 不稳定，则首选同步直流电复律。 2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的 抗心律失常药物。VENTRICULAR FIBRILLATION Chaotic ventricular depolarizationRapid, wide, irregular ventricular complexes室颤 QRS波-T波完全消失，出现大小不等、极 不匀齐的低小波PACER RHYTHM Impulses originate at transvenous pacemakerWide ventricular complexes preceded by pacemaker spike Rate is the pacer rhythm室性逸搏室性逸搏 心房冲动提前激动心室的一部或全部， 或心室冲动提前激动心房的一部或全部 。其解剖学基础为房室旁路，或房希 氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。 心电图特点 房室旁路典型表现为： 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部 分粗钝； 3. ST-T继发性改变。 预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型 是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形 态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过 速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。 预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传， 由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血 压、晕厥甚至猝死。 治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不 应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房 颤或房扑的患者。 预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电 复律。 2. 射频消融 人工伪差人工伪差RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK QRS duration greater than 0.12 s Wide S wave in leads I, V5 and V6间歇性右束支传导阻滞间歇性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞：V1导联QRS波形呈宽大畸形，其前有P波。完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK QRS duration greater than 0.12 s Wide S wave in leads V1 and V2, wide R wave in V5 and V6双束支阻滞双束支阻滞RIGHT ATRIAL HYPERTROPHY Tall, peaked P wave in leads I and IILEFT ATRIAL HYPERTROPHY Wide, notched P wave in lead II Diphasic P wave in V1左心房肥大 P时间0.12秒 P双峰、峰距0.04秒 常后峰前峰 PV1终末电势超过- 0.04毫米秒 该类型P波常见于二尖 瓣狭窄，又称“二尖瓣 P波”右心房肥大 P波高尖，电压0.25mv 以、aVF导联表现最为突 出 常见于肺心病，又称“肺型P波” V1导联P波正向、电压0.2mV V1导联P波直立时，振幅 0.15mv，如P波呈双向时，其 振幅的算术和0.20mv 心房肥大心房肥大左房肥大 1.、aVR、aVL导联P波增宽0.12s，常呈 双峰型，两峰间距0.04s，以、aVL导联 明显，又称“二尖瓣型P波”。 2.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波 。将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终 末电势（Ptf)。左房肥大时，V1导联Ptf- 0.04mm.s(图5-1-23）。 双心房肥大 1.P波增宽0.12s，其振幅0.25mv。 2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围left atrial dilatationRight Ventricular Hypertrophy (RVH) aVR导联的 R/q或R/S 1,R波0.5mv。 3.电轴右偏 4.ST-T改变。 双侧心室肥厚： 1.大致正常心电图； 2.单侧心室肥大心电图； 3.双侧心室肥大心电图 右室肥厚右室肥厚 1、电轴右偏 2、胸导联R/S比例异常V1R/S1 V5R/S1 3、RV11.0mVRV1+SV5 1.2mV 4、V1VAT0.03秒 5、STT异常STST改变改变心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 1.缺血型心电图的改变 （1）心内膜下心肌缺血与T波变化的关系 ，如下图所示： （2）心外膜下心肌缺血与T波变化的关系 。 2.损伤型心电图的改变。心肌缺血心肌缺血 临床意义：提示冠心病 鉴别诊断：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心 包炎；电解质紊乱、药物影响、自主神经 调节障碍、心室