小儿腹泻 液体疗法儿科教研室 徐昱基本要求v掌握：小儿腹泻的诊断和液体疗法v熟悉：小儿腹泻的常见病因和鉴别诊断v了解：小儿腹泻病的预防病例1v男孩，4岁，主因“发热、腹泻2天”v于2010年3月11日入院病史特点v男孩，4岁v发热、腹泻2天v体温最高39.5v腹泻，大便20余次/日，为黄稀水样便，可见粘液及 脓血，有腥臭，阵发性腹痛，排便可缓解v呕吐7-8次/日，非喷射性呕吐胃内容物v尿极少，12小时前排尿一次v发病前曾吃过期酸奶入院查体v体重16kg，体温39.5，血压50/30mmHg，v精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，眼窝凹 陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼 吸深快，45次/分，双肺呼吸音清，心率144 次/分，律齐，心音低钝，腹软，无压痛，未 及包块，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性，四 肢厥冷。辅助检查v血常规：白细胞20.5109/L，N89%，L11%v便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP入院后需要做辅助检查v血气、血生化（Na、K、Cl、HCO3）、便培 养药敏v检查结果：血钠132mmol/L、 HCO310mmol/L、K3.6mmol/L诊断v小儿肠炎（细菌性）v重度等渗性脱水v中度代谢性酸中毒诊断依据v小儿肠炎（细菌性）v病史：v发热、腹泻2天，大便20余次/日，黄稀水样便，可见粘液及 脓血，腥臭，伴呕吐，有阵发性腹痛，排便可缓解，发病前 吃过期酸奶v查体：v体温39.5，精神弱，腹软，无压痛，肠鸣音活跃v辅助检查：v血常规WBC20.5109/L，N89%，L11%，便常规WBC10- 15/HP，RBC5/HP诊断依据v重度等渗性脱水v有腹泻、呕吐病史v尿极少，最后一次尿12小时前排v查体：血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性 极差，皮肤发花，四肢厥冷v辅助检查：血钠132mmol/L不同程度脱水的临床表现脱水 程度失水 （占体 重%）精神口腔粘 膜皮肤弹 性眼窝、 前囟尿量、 眼泪末梢循 环轻度10%昏睡 、昏 迷极干燥极差极明显 凹陷极少、 无尿极差诊断依据v中度代谢性酸中毒v有腹泻、呕吐病史v查体：精神弱，呼吸深快，45次/分v辅助检查：血HCO310mmol/L酸中毒分度v轻度vHCO3 1813mmol/Lv中度vHCO3 139mmol/Lv重度vHCO3 9mmol/L治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒累积丢失v液体量v重度脱水100-150ml/Kg（1600-2400ml）v液体性质v等渗性脱水1/2张液体（例1600ml中0.9%生理盐水800ml， 5%或10%葡萄糖800ml）v液体速度v重度脱水，有循环障碍v首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共300ml（例0.9生 理盐水）扩容，30-60分钟快速输入v余下的累积丢失量8-12小时输入继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好 估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按 30ml/Kgv液体性质v用1/3-1/2张液体生理需要v液体量v60-80ml/Kgv液体性质v1/3-1/5张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入纠正酸中毒v5%碳酸氢钠需要量（mmol）=（22-10） 0.616=115mmolv5%碳酸氢钠ml数=1151.7（系数）=196mlv变为1.4%碳酸氢钠1963.5=686mlv首次给1/2量，5%碳酸氢钠98ml，或1.4%碳 酸氢钠343ml病例2v男孩，10月，主因“发热、腹泻2天”v于2009年11月15日入院现病史v入院前2天开始发热、腹泻。间断发热，体温 最高39.5，无寒战及惊厥，服退热药后可 退热，大便10余次/日，为黄稀水样便，无粘 液及脓血，无腥臭，每次量较多，同时伴有 呕吐，2-3次/日，非喷射性呕吐胃内容物，量 不多，无阵发性哭闹，尿极少，12小时前排 尿一次。发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮 食史。入院查体v体温39.5，精神弱，前囟凹陷，眼窝凹陷 ，哭时无泪，皮肤弹性差，皮肤发花，心肺 未见异常，腹软，未及包块，肠鸣音活跃， 脑膜刺激征阴性。辅助检查v血常规：白细胞4.5109/L，N52%v便常规：黄稀便v血生化：HCO315mmol/L，血钠 129.6mmol/L诊断v小儿肠炎（病毒性）v重度低渗性脱水v轻度代谢性酸中毒诊断依据v小儿肠炎（病毒性）v病史：v发热、腹泻2天，大便10余次/日，黄稀水样便，无 粘液及脓血，无腥臭，伴呕吐，发病前有流涕、喷 嚏，否认不洁饮食史v查体：v体温39.5，精神弱，腹软，肠鸣音活跃v辅助检查：v血常规WBC4.5109/L，N52%，便常规黄稀便诊断依据v重度低渗性脱水v有腹泻、呕吐病史v尿极少，最后一次尿12小时前排v查体：精神弱，前囟凹陷，眼窝凹陷，哭时 无泪，皮肤弹性差，皮肤发花v辅助检查：血钠129.6mmol/L诊断依据v轻度代谢性酸中毒v有腹泻、呕吐病史v查体：精神弱v辅助检查：血HCO315mmol/L治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒累积丢失v液体量v重度脱水100-150ml/Kg，10月小儿体重8.5kg（850-1275ml ）v液体性质v低渗性脱水2/3张液体v液体速度v重度脱水，有循环障碍v首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共170ml（例0.9生 理盐水）扩容，30-60分钟快速输入v余下的累积丢失量8-12小时输入继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好 估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按 30ml/Kg，约255mlv液体性质v用1/3-1/2张液体生理需要v液体量v60-80ml/Kgv液体性质v1/3-1/5张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入纠正酸中毒v轻度代谢性酸中毒v不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体 代偿可自行恢复病例3v女孩，2.5岁，主因“发热、腹泻1天”v于2009年3月20日入院现病史v入院前1天开始发热，体温最高40，无寒战 及惊厥，腹泻10余次/日，为粘液脓血便，每 次量约30ml左右，无里急后重，无呕吐，无 咳嗽及流涕，未予治疗。发病来精神食欲差 ，尿少，否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。入院查体vT39.5，P120次/分，R28次/分， BP100/70mmHg，精神弱，皮肤弹性稍差， 皮肤湿度好，四肢末梢凉，眼窝略凹陷，口 唇干，口腔黏膜湿润，双肺呼吸音清，心音 稍低钝，腹软，全腹无触痛，肝肋下0.5cm， 肠鸣音8次/分，四肢肌张力正常，脑膜刺激 征阴性。辅助检查v血常规：白细胞15109/L，N88%v便常规：WBC3个/HP，RBC1个/HPv血Na+：125.1mmol/LK+：3.4mmol/LHCO3-：17.7mmol/LCK-MB：18IU（正常0-10IU）诊断v小儿肠炎（细菌性）v中度低渗性脱水v轻度代谢性酸中毒v低钾血症v心肌损害？诊断依据v小儿肠炎（细菌性）v病史：v发热、腹泻1天，大便10余次/日，粘液脓血便，每 次量约30ml左右，无里急后重，其母1天前腹泻v查体：v体温40，精神弱，腹软，无触痛，肠鸣音8次/分v辅助检查：v血常规WBC15109/L，N88%，便常规WBC3个 /HP，RBC1个/HP诊断依据v中度低渗性脱水v有腹泻病史，尿少v查体：精神弱，眼窝略凹陷，皮肤弹性稍差 ，湿度好，四肢末梢凉，口唇干，口腔黏膜 湿润v辅助检查：血钠125.1mmol/L诊断依据v轻度代谢性酸中毒v有腹泻病史v查体：精神弱v辅助检查：血HCO317.7mmol/L诊断依据v低钾血症v有腹泻病史v查体：精神弱，心音稍低钝v辅助检查：血K+3.4mmol/L诊断依据v心肌损害v有发热、腹泻病史v查体：精神弱，心音稍低钝v辅助检查：血CK-MB18IU（正常0-10IU）治疗（液体疗法）v纠正脱水v累积丢失、继续丢失、生理需要三部分v纠正电解质紊乱v纠正酸中毒v纠正低钾血症累积丢失v液体量v中度脱水50-100ml/Kg，2.5岁小儿体重13kg （650-1300ml）v液体性质v低渗性脱水2/3张液体v液体速度v累积丢失量8-12小时输入继续丢失v液体量v丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好 估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按 30ml/Kg，约390mlv液体性质v用1/3-1/2张液体生理需要v液体量v60-80ml/Kgv液体性质v1/3-1/5张液体v液体速度v与继续丢失两者12-16小时匀速输入纠正酸中毒v轻度代谢性酸中毒v不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体 代偿可自行恢复纠正低钾血症v可口服氯化钾v口服有困难需静脉补充，浓度一般为0.2%， 不超过0.3%v遵循“见尿补钾”原则v每日氯化钾剂量为3-4mmol/kg，重症可4- 6mmol/kgv低钾血症须持续给钾4-6日思考题v轻度等渗性脱水的液体疗法方案v病毒性肠炎的发病机制